Supplémentation en vitamine A au cours de la grossesse

Les essais inclus dans cette analyse étant hétérogènes en matière de type de supplément administré, durée de la supplémentation et résultats mesurés, ceux-ci n'ont pas pu être regroupés pour une méta-analyse. De ce fait, l'impact de la supplémentation en vitamine A sur la mortalité maternelle reste méconnu.

Commentaire de la BSG par Okonofua F

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Tous les essais randomisés ou quasi-randomisés évaluant les effets de la supplémentation en vitamine A chez la femme enceinte ont été inclus dans la présente analyse. Néanmoins, dans la mesure où les essais inclus dans cette analyse étaient hétérogènes concernant le type de supplément administré, la durée de la supplémentation et les mesures effectuées, leurs résultats n’ont pas pu être regroupés pour une méta-analyse. L’analyse n’a pas inclus non plus d’études examinant les effets bénéfiques possibles de la supplémentation en vitamine A chez la femme enceinte séropositive au VIH. L'analyse ne comporte pas de biais et est rigoureuse mais, étant donné les limitations des essais inclus, les auteurs n'ont pas pu déterminer si la supplémentation en vitamine A a un impact clair sur la mortalité maternelle.

Une étude à grande échelle menée au Népal a examiné les effets de la supplémentation en vitamine A sur la réduction de la mortalité maternelle directe et indirecte survenant dans les 12 semaines après l'accouchement, y compris les décès liés à des traumatismes. L’étude a indiqué une réduction de la mortalité pour tous les cas dans les groupes bénéficiant d'une supplémentation (40 % dans le groupe de supplémentation en vitamine A et 50 % dans le groupe de supplémentation en bêta-carotène). L'effet combiné de ces deux formes de supplémentation était une réduction de l'ordre de 44 % des décès liés à la grossesse. Néanmoins, le bêta-carotène (provitamine A) a des propriétés antioxydantes significatives qui ne sont pas présentes dans la vitamine A. Dans la mesure où cela pourrait avoir des implications concernant des complications spécifiques de la grossesse comme la prééclampsie et l’éclampsie, le regroupement des résultats pourrait ne pas être approprié.

Une étude de cas incluse au sein de cet essai a montré une réduction significative de l'héméralopie. On peut supposer que cette prévalence moindre d'héméralopie pourrait avoir eu un effet sur la réduction de la mortalité maternelle due aux lésions physiques observée dans l'essai.

Le taux de survie du fœtus ou du nouveau-né n’a pas été amélioré par la supplémentation.

Anémie

Trois études ont examiné l'effet de la supplémentation en vitamine A sur les taux d'hémoglobine. Une étude menée en Indonésie a montré que la supplémentation chez les femmes anémiques (Hb<11,0 g/dL) a réduit la proportion de femmes enceintes présentant une anémie. Après supplémentation, la proportion de femmes ne présentant plus d'anémie s'élevait à 35 % dans le groupe de supplémentation en vitamine A, à 68 % dans le groupe de supplémentation en fer, à 97 % dans le groupe de supplémentation associant vitamine A et fer contre 16 % dans le groupe placebo. Ces résultats suggèrent que l'association de vitamine A et de fer pourrait être plus efficace que le fer ou la vitamine A seuls dans le traitement de l'anémie légère au cours de la grossesse.

Deux études menées au Malawi ont également étudié les effets de la supplémentation en vitamine A sur le traitement de l'anémie au cours de la grossesse. Néanmoins, au lieu de la conception factorielle utilisée dans l'étude indonésienne, cette étude a comparé la supplémentation en vitamine A contre placebo dans une cohorte de femmes prenant déjà du fer et de l'acide folique dans le cadre des soins prénatals de routine. Aucune différence significative n'a été observée sur le taux d'hémoglobine entre les femmes recevant une supplémentation en vitamine A et le groupe témoin. Cette étude a également signalé des taux élevés de perdues de vue lors du suivi.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La carence en vitamine A est un problème de santé publique grave au Nigeria et dans de nombreux pays de l'Afrique subsaharienne. Le Nigeria a été identifié par l’Organisation mondiale de la Santé comme l'un des pays de catégorie 1 comptant le risque le plus élevé de carence en vitamine A (1). La prévalence de la carence marginale en vitamine A s'élève à 56 % au Nigeria , 33 % en Afrique du Sud, 66 % en Zambie, 57 % au Sénégal et 20 % en Namibie Alors que l’on suspecte que les femmes enceintes présentent un risque accru de carence en vitamine A dans ces régions, les données significatives sur le niveau de vitamine A chez les femmes enceintes indiquées par les pays africains sont peu nombreuses. La prévalence de l'héméralopie en tant que complication spécifique de la carence en vitamine A chez la femme enceinte est méconnue, tout comme sa contribution à la mortalité maternelle.

Plusieurs pays d'Afrique subsaharienne, dont les taux de carence en vitamine A sont élevés, comptent également des taux élevés de mortalité maternelle. Le Nigeria, le pays le plus peuplé d'Afrique, compte l'un des taux les plus élevés de mortalité maternelle des pays en voie de développement. Avec un taux de mortalité maternelle estimé à 800 pour 100 000 naissances vivantes et près de 40 000 décès maternels par an, le Nigeria compte pour près de 10 % dans l'estimation mondiale de mortalité maternelle (3). Les principales causes de mortalité maternelle au Nigeria sont l'hémorragie primaire du post-partum, l'éclampsie et l'infection puerpérale, l'hémorragie primaire du post-partum étant responsable de près de 50 % des cas signalés de décès maternels (4).

2.2. Applicabilité des résultats

Les études menées au Malawi n'ont montré aucun effet significatif de la supplémentation en vitamine A dans l'amélioration des taux d'hémoglobine alors que l'étude indonésienne a montré un effet bénéfique de ce type. En outre, la mortalité, considérée comme une mesure de résultat au Népal, n’a pas été prise en compte dans les études menées au Malawi. Il est donc difficile de formuler des recommandations spécifiques pour la mise en œuvre d’interventions dans certaines régions d’Afrique. Les différences observées concernant les effets de la supplémentation en vitamine A sur l'anémie pourraient être dues à des écarts dans les taux de base en vitamine A chez les femmes, aux effets de maladies concomitantes comme le paludisme et le VIH, et à la dose et à l'intensité de la supplémentation en vitamine A. En conséquence, il est nécessaire de mener un essai multipays à grande échelle de la supplémentation en vitamine A chez la femme enceinte avant que les résultats ne puissent être appliqués en Afrique et dans d'autres milieux défavorisés.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Si l'effet bénéfique de la supplémentation en vitamine A dans l'amélioration de la santé maternelle en Afrique est prouvée, il sera possible de mettre en œuvre cette intervention au niveau de la communauté. La supplémentation en vitamine A est déjà mise en œuvre chez les enfants dans de nombreux pays africains et plusieurs préparations alimentaires sont déjà enrichies en vitamine A. Dans la mesure où la sensibilisation aux effets bénéfiques de l’intervention chez les enfants est considérable, l’inclusion des femmes enceintes dans des campagnes de sensibilisation supplémentaires ne devrait pas être trop difficile. Par ailleurs, dans plusieurs régions d’Afrique, les femmes ont déjà l’habitude de prendre des suppléments en acide folique et en fer ainsi que des antipaludéens au cours de la grossesse. Il serait donc en théorie réalisable d'inclure un supplément en vitamine A, notamment si un comprimé associant acide folique, fer et vitamine A à prendre une fois par jour était élaboré.

Le vrai défi pourrait toutefois être de trouver un moyen d'atteindre la grande majorité des femmes enceintes qui n'ont pas recours aux services prénatals officiels. Moins de 40 % des femmes enceintes au Nigeria se font connaître auprès des centres de soins prénatals et y ont des consultations, alors que la majorité ne se rend jamais dans une structure de soins, ou consulte des accoucheuses traditionnelles ou des guérisseurs. Il est donc nécessaire de développer des stratégies impliquant la communauté dans la planification familiale et la mise en œuvre de l'intervention, ou visant à accroître le nombre de centres de soins prénatals et à les rendre plus agréables et accessibles.

3. RECHERCHE

Les données actuellement disponibles sur le niveau de vitamine A des femmes enceintes sont limitées dans de nombreux pays africains. C'est pourquoi des recherches primaires sont nécessaires afin de déterminer la prévalence de la carence en vitamine A chez les femmes enceintes dans les communautés africaines et les facteurs susceptibles de les prédisposer à cette carence. Il est également important de connaître la prévalence des indicateurs de carence en vitamine A chez les femmes enceintes, comme l'héméralopie. Il serait en outre pertinent d'identifier les associations possibles entre la carence en vitamine A chez la femme enceinte et les morbidités obstétricales spécifiques, notamment l'anémie, la parasitémie paludique, la prééclampsie et l'éclampsie et l'infection puerpérale. Toute corrélation positive identifiée permettra la formulation d'hypothèses appropriées liant la carence en vitamine A à des morbidités obstétricales spécifiques et fournira un cadre pour l'intervention en matière de vitamine A chez la femme enceinte.

Enfin, des recherches relatives aux interventions sont nécessaires afin de fournir des preuves de l'efficacité de la supplémentation en vitamine A ou de l'enrichissement nutritionnel dans la réduction de la mortalité maternelle et des morbidités obstétricales spécifiques chez la femme africaine. L’innocuité de ce type de schéma thérapeutique sur la santé de la mère et du nouveau-né devra également être déterminée. Ce type de recherche devrait être complété par une recherche en sciences sociales afin d'identifier le contexte dans lequel la supplémentation en vitamine A peut être apportée aux femmes enceintes dans les communautés comptant des taux élevés de carence.

Références

  • Adelekan DA, Adeodu OO. Dietary vitamin A intake and vitamin A status of Nigerian preschool children. Nigerian journal of nutrition and science 1998;18:1-5.
  • Vitamin Information Center. Vitamin A: Durban IVACG highlights. Proceedings of XIX International Vitamin A Consultative Group (IVACG International Conference Centre, Durban March 8-1, 1999). Journal of nutrition. 2002. 132 (supplement):2934-2939S.
  • Mortalité Maternelle en 2000: Estimations développées par l’OMS, l’UNICEF et le FNUAP. http://www.who.int/reproductive- health/publications/maternal_mortality2000/executive_summary.html). Consulté le 15 décembre 2003.
  • Harrison KA. Childbearing, health and social priorities. A survey of 22,774 consecutive hospital births in Zaria, northern Nigeria. British journal of obstetrics and gynaecology 1985;92 (Suppl 5):1-119.
  • Harrison KA. Obstetric fistula: one social calamity too many. British journal of obstetrics and gynaecology 1983;90:385-389.

Ce document doit être cité comme suit : Okonofua F. Vitamin A supplementation during pregnancy: Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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