Suplementación con vitamina A durante el embarazo

Dado que los estudios clínicos de la revisión eran heterogéneos en cuanto al tipo de suplementación administrada, la duración de la suplementación y los resultados medidos, no fue posible agrupar sus resultados para el meta análisis. Por lo tanto, se desconoce si la suplementación con vitamina A tiene un impacto en la mortalidad materna.

Comentario de la BSR por Okonofua F

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Se incluyeron en esta revisión todos los estudios clínicos aleatorizados o cuasi aleatorizados que evaluaron los efectos de la suplementación con vitamina A en embarazadas. No obstante, no fue posible agrupar sus resultados para el meta análisis dado que los estudios clínicos de la revisión eran heterogéneos en cuanto a tipo de suplementación administrada, duración de la suplementación y a los resultados medidos. Además, la revisión no incluyó estudios que examinaban los posibles efectos beneficiosos de la suplementación con vitamina A en las embarazadas. La revisión no presenta sesgos y es rigurosa, pero debido a las limitaciones de los estudios clínicos que se incluyen, los autores no pudieron concluir si la suplementación con vitamina A tenía un claro impacto en la mortalidad materna.

Un estudio realizado en Nepal con un gran número de participantes examinó los efectos de la suplementación con vitamina A sobre la reducción de la mortalidad directa y la relacionada con el embarazo, que ocurre dentro de las 12 semanas postparto, incluidas las muertes relacionadas con lesiones. El estudio informó una reducción en la mortalidad para todos los casos en los grupos que recibieron suplementación (40% en el grupo vitamina A y 50% en el grupo betacaroteno). El efecto combinado de estas dos formas de suplementación significó el 44% de reducción en las muertes relacionadas con el embarazo. Sin embargo, el betacaroteno (pro-vitamina A) posee importantes propiedades antioxidantes que no están presentes en la vitamina A. El agrupamiento de los resultados puede no ser adecuado ya que quizás tengan consecuencias para las complicaciones específicas del embarazo, como preeclampsia o eclampsia.

Un estudio de casos y controles anidado en este estudio clínico detectó una reducción significativa en la nictalopía. Es posible especular que esta disminución en la prevalencia de la nictalopía pudo haber explicado la reducción que se observó en muertes maternas por causa de lesiones físicas en el estudio clínico.

La suplementación no mejoró la sobrevida fetal, ni tampoco la sobrevida en niños de hasta un año.

Anemia

Tres estudios evaluaron el efecto de la suplementación con vitamina A en los niveles de hemoglobina. Un estudio realizado en Indonesia demostró que la suplementación en mujeres anémicas (Hb < 11.0 g/dl) redujo la proporción de embarazadas anémicas. Después de la suplementación, la proporción de mujeres que revirtieron la anemia en el grupo suplementación con vitamina A fue del 35%, del 68% en el grupo de suplementación con hierro, del 97% en el grupo que recibía suplementación con hierro y vitamina A en comparación con el 16% que se observó en el grupo placebo. Estos resultados sugieren que la combinación de hierro y vitamina A puede resultar más efectiva que sólo hierro o sólo vitamina A en el tratamiento de la anemia moderada en el embarazo.

Dos estudios llevados a cabo en Malawi también investigaron los efectos de la suplementación con vitamina A en el tratamiento de la anemia en el embarazo. Sin embargo, este estudio comparó la suplementación con vitamina A con el placebo en una cohorte de mujeres que ya utilizaban hierro y ácido fólico como parte del cuidado prenatal de rutina, en lugar de utilizar el diseño factorial que se empleó en el estudio de Indonesia. No se observaron diferencias significativas en los niveles de hemoglobina entre las mujeres que recibían suplementación con vitamina A y los controles. Este estudio también informó altos índices de pérdidas de seguimiento.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La deficiencia de vitamina A representa un grave problema de salud pública en Nigeria, tal como sucede en muchos países de África subsahariana. La Organización Mundial de la Salud señaló a Nigeria como uno de los países de categoría 1, con el riesgo más elevado de deficiencia de vitamina A (1). Se informa que la prevalencia de deficiencia marginal de vitamina A es del 56% en Nigeria en comparación con el 33% en Sudáfrica, el 66% en Zambia, el 57% en Senegal y el 20% en Namibia Aunque se sospecha que las embarazadas enfrentan un riesgo mayor de deficiencia de vitamina A en estas regiones, se dispone de escasos datos significativos de países de África en relación con el estado de la vitamina A en las embarazadas. Además, se desconoce la prevalencia de la nictalopía como una complicación específica de la deficiencia de vitamina A en las embarazadas y cómo puede afectar la mortalidad materna.

Varios países de África subsahariana con niveles elevados de deficiencia de vitamina A, también tienen altos índices de mortalidad materna. Nigeria, uno de los países más poblados de África, tiene uno de los índices más elevados de mortalidad materna entre los países en vías de desarrollo. Este país, donde se calcula una proporción de mortalidad materna de 800 por 100,000 nacidos vivos y aproximadamente 40,000 muertes maternas por año, representa casi el 10% de las estimaciones mundiales de mortalidad materna(3). Las principales causas de mortalidad materna en Nigeria son la hemorragia postparto primaria, la eclampsia y la sepsis puerperal; la hemorragia postparto primaria es responsable de hasta el 50% de los casos comunicados de muerte materna (4).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los estudios realizados en Malawi no mostraron efectos significativos de la suplementación con vitamina A en la mejora de los niveles de hemoglobina, mientras que el estudio de Indonesia demostró tal beneficio. Además, no se tuvo en cuenta en los estudios de Malawi, la mortalidad que se informó como una medida del resultado en Nepal. En consecuencia, es difícil realizar recomendaciones específicas para la aplicación de la intervención en regiones de África. Las diferencias obtenidas en relación con los efectos de la suplementación con vitamina A sobre la anemia puede deberse a las disparidades en los niveles iniciales de vitamina A en las mujeres, a los efectos de enfermedades concomitantes como el paludismo y el VIH, y a la dosis e intensidad de la suplementación con vitamina A. Por este motivo, es necesario realizar un estudio clínico sobre la suplementación con vitamina A en embarazadas que incluya un gran número de participantes en muchos países, antes de que los resultados puedan aplicarse en África y otros países de bajos recursos.

2.3. Implementación de la intervención

Si se demuestra que la suplementación con vitamina A resulta beneficiosa para mejorar la salud materna en África, será posible implementar la intervención a nivel de la comunidad. En muchos países de África, ya se implementó la suplementación con vitamina A para los niños, y varios preparados de alimentos son fortificados con vitamina A. No será necesario realizar un gran esfuerzo para incluir a las embarazadas en las campañas adicionales de concientización, ya que existe un gran conocimiento acerca de los beneficios de la intervención en los niños. Otro punto relevante es que las mujeres que habitan en distintas regiones de África, ya están habituadas a recibir ácido fólico y suplementación con hierro así como medicamentos contra el paludismo durante el embarazo. Por consiguiente, en teoría sería factible incluir la suplementación con vitamina A, en especial si se desarrolla un comprimido que combine ácido fólico, hierro y vitamina A en una dosis diaria.

No obstante, el verdadero desafío podría ser la manera de llegar hasta la gran mayoría de embarazadas que no utilizan los servicios formales de control prenatal. Menos del 40% de las embarazadas que viven en Nigeria se registra y utiliza los consultorios de control prenatal, mientras que la mayoría no asiste jamás a dichos consultorios o realiza una visita a las parteras tradicionales o a curanderos. Existe por lo tanto la necesidad de desarrollar estrategias para comprometer a la comunidad en la planificación e implementación de la intervención o de ampliar el número de clínicas, facilitar más su uso, y hacerlas más accesibles.

3. INVESTIGACIÓN

En la actualidad, se dispone de datos limitados acerca del estado de la vitamina A en las embarazadas en muchos países de África. Por lo tanto, es necesaria la investigación primaria para determinar la prevalencia de la deficiencia de vitamina A entre las embarazadas que viven en comunidades africanas y los factores que las predisponen a dicha deficiencia. Es importante también, conocer la prevalencia de los marcadores de la deficiencia de vitamina A en las embarazadas, como por ejemplo, la nictalopía. También, resultaría relevante identificar las asociaciones posibles entre la deficiencia de vitamina A en las embarazadas y las morbilidades obstétricas específicas, especialmente anemia, parasitemia palúdica, preeclampsia o eclampsia y sepsis puerperal. Cualquier correlación positiva que se identifique permitirá el desarrollo de hipótesis adecuadas que vinculen la deficiencia de vitamina A con morbilidades obstétricas específicas, y brindará un marco para la intervención con vitamina A en las embarazadas.

Por último, es necesario realizar la investigación de la intervención con el fin de proporcionar evidencia de la efectividad de la suplementación con vitamina A o de la fortificación dietética en la reducción de la mortalidad materna y de las morbilidades obstétricas específicas en las mujeres africanas. Además, será necesario determinar la seguridad de tales protocolos de salud materna y neonatal. Será necesario complementar esta investigación con una investigación social con el fin de identificar el contexto en el que puede administrarse la suplementación con vitamina A a embarazadas que viven en comunidades con índices elevados de deficiencia.

Referencias

  • Adelekan DA, Adeodu OO. Dietary vitamin A intake and vitamin A status of Nigerian preschool children. Nigerian journal of nutrition and science 1998;18:1-5.
  • Vitamin Information Center. Vitamin A: Durban IVACG highlights. Proceedings of XIX International Vitamin A Consultative Group (IVACG International Conference Centre, Durban March 8-1, 1999). Journal of nutrition. 2002. 132 (supplement):2934-2939S.
  • Marternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. http://www.who.int/reproductive- health/publications/maternal_mortality2000/executive_summary.html). Visited on 15 December 2003.
  • Harrison KA. Childbearing, health and social priorities. A survey of 22,774 consecutive hospital births in Zaria, northern Nigeria. British journal of obstetrics and gynaecology 1985;92 (Suppl 5):1-119.
  • Harrison KA. Obstetric fistula: one social calamity too many. British journal of obstetrics and gynaecology 1983;90:385-389.

Este documento debería citarse como: Okonofua F. Suplementación con vitamina A durante el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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