Supplémentation en calcium au cours de la grossesse en prévention des troubles hypertensifs et de leurs complications

La supplémentation en calcium réduit le risque d'hypertension et de prééclampsie au cours de la grossesse. Étant donné que le calcium inhibe l'absorption en fer, la prise du supplément en calcium devrait se faire à distance de celle du supplément quotidien en fer et en acide folique.

Commentaire de la BSG par Palacios C et Pena-Rosas JP

1. INTRODUCTION

L'hypertension artérielle est une complication de la grossesse qui affecte près de 10% des femmes enceintes dans le monde, et la prééclampsie et l'éclampsie sont des causes majeures de morbidité et mortalité maternelles et périnatales (1). À l'heure actuelle, la prééclampsie et l'hypertension gestationnelle sont considérées comme des pathologies distinctes affectant les mêmes organes ou comme différents niveaux de sévérité d'un même trouble sous-jacent (2). D'après les estimations et les taux de létalité disponibles, jusqu'à 40 000 femmes meurent chaque année d'une prééclampsie ou d'une éclampsie, majoritairement dans les pays en voie de développement (3). La prééclampsie et l'éclampsie représentent une complication de 2 à 8% des grossesses et, au total, 10 à 15% des décès maternels directs leur sont associés (1).

Une analyse documentaire systématique récente visant à déterminer la répartition des causes de mortalité maternelle a mis en évidence l'existence de fortes disparités entre régions (4). Les troubles hypertensifs ont été signalés comme étant la cause de 16,1% de la mortalité maternelle dans les pays développés, 9,1% en Afrique, 9,1% en Asie et 25,7% en Amérique latine et dans les Caraïbes (4).

Des études observationnelles ont mis en évidence une association inverse entre l'apport en calcium et les troubles hypertensifs au cours de la grossesse (5). Des essais cliniques ont également confirmé que la supplémentation en calcium réduit la pression artérielle et les troubles liés à l'hypertension (6). Toutefois, les effets de cette intervention sur les autres résultats maternels et sur le nouveau-né sont moins clairs. Ce commentaire de la BSG porte sur l'analyse documentaire par Hofmeyr et al (7), qui évalue les effets de la supplémentation en calcium (1 g ou plus par jour) sur les troubles hypertensifs et d'autres résultats maternels et foetaux chez les femmes enceintes non hypertendues à moins de 34 semaines de grossesse.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Seuls des essais comparatifs randomisés ont été inclus et les femmes présentant des troubles hypertensifs ont été exclues de l'analyse documentaire. Les auteurs ont identifié des essais dans le registre des essais du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group et le Cochrane Central Register of Controlled Trials. Ils ont en outre contacté les auteurs lorsque nécessaire. Les résultats évalués chez les femmes étaient l'hypertension artérielle avec ou sans protéinurie, la mortalité maternelle ou la morbidité maternelle sévère, l'hématome rétroplacentaire, la césarienne, la protéinurie, la prééclampsie sévère, l'éclampsie, l'hospitalisation de la mère en unité de soins intensifs, la mortalité maternelle et l'hospitalisation de la mère pour une durée ≥ 7 jours. Les résultats chez les nouveau-nés incluaient la prématurité, le faible poids de naissance, l'hypotrophie du nouveau-né, l'admission du nouveau-né en unité néonatale de soins intensifs, l'hospitalisation du nouveau-né en soins intensifs pour une durée ≥ 7 jours, et la mortinatalité ou le décès avant la sortie de l'hôpital. Les principaux résultats étaient l'hypertension artérielle, la prééclampsie, la prématurité, l'admission en unité néonatale de soins intensifs, et la mortinatalité ou la mortalité néonatale. Les auteurs ont évalué si les essais remplissaient les critères d'inclusion et les critères de qualité.

Des analyses de sous-groupes ont été réalisées pour évaluer les résultats en fonction: (i) du risque de troubles hypertensifs [risque faible ou moyen (non sélectionnées) ou risque élevé (adolescentes, antécédents de prééclampsie, sensibilité accrue à l'angiotensine II, ou hypertension préexistante)] ; et (ii) de l'apport initial en calcium chez les femmes ou au sein des populations dans lesquelles les femmes ont été recrutées. Un apport alimentaire faible en calcium a été défini par les différents auteurs comme un apport moyen < 900 mg/jour dans la population. Un apport alimentaire adéquat en calcium a été défini par les différents auteurs comme un apport moyen ≥ 900 mg/jour dans la population. Il convient de noter que la classification de l'apport alimentaire en calcium reposait principalement sur des enquêtes menées auprès des populations ou dans les centres participants plutôt que sur les femmes étudiées.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Douze essais comparatifs randomisés portant sur 15 528 femmes ont été inclus dans l'analyse. La plupart des études portaient sur des femmes nullipares ou primipares et des femmes présentant un risque faible de troubles hypertensifs.

Les données de 11 essais portant sur 14 946 femmes suggèrent que le risque d'hypertension artérielle (avec ou sans protéinurie) était plus faible chez les femmes ayant pris une supplémentation en calcium ( > 1 g/jour) au cours de leur grossesse que chez les femmes ayant reçu un placebo (risque relatif (RR) = 0,70 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,57-0,86]). La diminution du RR était plus importante chez les femmes présentant un risque élevé de développer une prééclampsie (RR = 0,47 [IC95: 0,22-0,97]) et chez celles dont l'apport alimentaire initial en calcium était faible (RR = 0,47 [IC95: 0,29-0,76]). De la même façon, les données de 12 essais portant sur 15 206 femmes suggèrent que le risque de prééclampsie était deux fois plus faible chez les femmes ayant pris une supplémentation en calcium ( > 1 g/jour) au cours de leur grossesse que chez les femmes ayant reçu un placebo (RR = 0,48 [IC95: 0,33-0,69]). Cette diminution du risque était plus importante chez les femmes présentant un risque élevé de développer une prééclampsie (RR = 0,22 [IC95: 0,12-0,42]) et chez celles dont l'apport alimentaire initial en calcium était faible (RR = 0,36 [IC95: 0,18-0,70]). Une hétérogénéité substantielle a toutefois été relevée en ce qui concerne les effets du traitement (T2 était supérieur à zéro et soit I2 était supérieur à 30%, soit la valeur p était < 0,10 dans le test d'hétérogénéité Khi2). Ces résultats doivent donc être interprétés avec prudence.

Les données de quatre essais portant sur 9732 femmes suggèrent que le risque de résultat combiné de mortalité maternelle ou de morbidité maternelle sévère était plus faible chez les femmes ayant pris une supplémentation en calcium ( > 1 g/jour) au cours de leur grossesse que chez les femmes ayant reçu un placebo (RR = 0,80 [IC95: 0,65-0,97]).

Aucune preuve d'une différence significative entre les femmes ayant reçu une supplémentation en calcium ( > 1 g/jour) et les femmes ayant reçu un placebo n'a été relevée concernant les résultats suivants: l'hématome rétroplacentaire, la césarienne, la protéinurie, la prééclampsie sévère, l'éclampsie, l'admission de la femme en unité de soins intensifs, la mortalité maternelle, l'hospitalisation de la mère pour une durée ≥ 7 jours, la prématurité, le faible poids de naissance, l'hypotrophie du nouveau-né, l'admission du nouveau-né en unité néonatale de soins intensifs, l'hospitalisation du nouveau-né en soins intensifs pour une durée ≥ 7 jours, et la mortinatalité ou le décès avant la sortie de l'hôpital.

Il convient de tenir compte de l'hétérogénéité des systèmes de classification des résultats lors de l'interprétation de ces derniers. Elle inclut notamment, mais pas exclusivement, l'absence de standardisation de la relation entre les différentes composantes des définitions de résultats et le risque de résultat indésirable à court et à long terme, l'effet de la formation des professionnels de santé sur la précision de la mesure de la pression artérielle chez la femme enceinte, les différents outils utilisés pour mesurer la pression artérielle, les différentes mesures de pression artérielle et les différents tests de protéinurie utilisés pour le diagnostic et le dépistage, ainsi que la validité de l'apport initial en calcium dans les populations étudiées (3). En outre, les tests et mesures effectués dans le cadre des études peuvent ne pas être réalisables dans la pratique habituelle dans les milieux défavorisés; par conséquent, ces résultats requièrent des recherches opérationnelles pour une mise en oeuvre dans la réalité. Dans la présente analyse documentaire, les auteurs ont attribué l'hétérogénéité à la taille des études, car les petites études comprenaient davantage de résultats positifs. Ces études incluaient des femmes à haut risque; par conséquent, l'hétérogénéité pourrait s'expliquer par le fait que le calcium a davantage d'effets sur les femmes à haut risque.

Bien que les auteurs de l'analyse aient suivi une méthodologie minutieuse et détaillée, ils n'ont pas pris en considération les processus physiologiques en jeu; les résultats des essais inclus dans l'analyse n'ont pas été ajustés en fonction de l'âge gestationnel au début de la supplémentation (survenu avant la 20 semaines de grossesse dans certains essais et pas avant 27 semaines dans d'autres), ce qui met en lumière la nécessité de réaliser une analyse de sous-groupes pour les différents résultats en fonction du moment de l'exposition au supplément en calcium.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Les auteurs de l'analyse documentaire concluent que la supplémentation en calcium réduit le risque d'hypertension et de prééclampsie au cours de la grossesse. Toutefois, plusieurs facteurs doivent être pris en considération pour déterminer si ce résultat est applicable aux pays à faibles et moyens revenus. Un premier point concerne la biodisponibilité du calcium présent dans les suppléments, qui diffère selon que les suppléments de calcium sont ou non pris simultanément avec des aliments et qui varie en fonction de la solubilité des suppléments et de la dose administrée. Il a été montré que la biodisponibilité du citrate malate de calcium est plus élevée que d'autres formes de calcium et que celui-ci est suffisamment absorbé même s'il est pris avec l'estomac vide. Cela ne semble toutefois pas être le cas avec d'autres composés (8). Des doses > 500 mg/jour sont moins efficacement absorbées que des doses plus faibles (8). En outre, il existe une interaction entre le calcium et le fer, le zinc, le magnésium et le phosphore, qui sont tous des micronutriments essentiels, nécessaires au cours de la grossesse (9). Le calcium inhibe l'absorption en fer de façon dose-dépendante et saturable en fonction de la dose, ce qui suggère que la prise du supplément en calcium devrait être éloignée de celle du supplément quotidien en fer et en acide folique, le cas échéant. Dans les suppléments en vitamines et minéraux multiples prescrits au cours de la grossesse, la teneur en calcium est largement inférieure aux quantités utilisées dans les essais inclus dans cette analyse en vue de réduire le risque de troubles hypertensifs. En fait, le supplément de micronutriments multiples proposé par l'OMS, l'UNICEF et l'UNU ne contient pas de calcium.

Les études n'ont signalé aucun effet indésirable associé à la supplémentation en calcium et cette intervention est considérée comme étant relativement sans danger. La supplémentation en calcium semblait avoir plus d'effets bénéfiques chez les femmes dont l'apport habituel en calcium était faible. Par conséquent, les résultats de cette analyse sont applicables aux milieux défavorisés.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

L'apport d'une supplémentation en calcium à toutes les femmes enceintes peut poser un défi majeur, notamment dans les milieux défavorisés (3); les directeurs de programmes et les responsables politiques devront développer des stratégies pour la préparation, le stockage, la distribution, le contrôle de qualité et l'assurance de l'observance de la prise quotidienne de suppléments chez un grand nombre de femmes enceintes. L'existence de barrières culturelles, financières et éducatives au changement de politique et de pratique par rapport aux programmes de supplémentation en fer et en acide folique doit également être évaluée avant la mise en oeuvre de cette intervention. Les échecs de mise en oeuvre rencontrés sont dans de nombreux cas imputables aux infrastructures inadaptées et à une mauvaise observance, notamment dans les pays en voie de développement (10). La mise à jour des directives actuelles devrait non seulement s'assortir d'une évaluation des preuves, mais également d'une contextualisation de la recommandation, tant en matière de faisabilité que de coû;t-efficacité. Il a été récemment suggéré que l'hypertension induite par la grossesse pourrait résulter d'une anomalie d'implantation (11). Si cette hypothèse se vérifie, la supplémentation en calcium devrait commencer avant la conception ou au moins au cours du premier trimestre de grossesse.

L'augmentation de l'apport alimentaire en calcium peut sembler une intervention plus facile à mettre en oeuvre que la supplémentation en calcium, même si la disponibilité des produits laitiers pourrait ne pas suffire à satisfaire ce besoin dans de nombreux pays. L'enrichissement des aliments en calcium peut constituer une autre intervention réalisable, notamment chez les femmes à haut risque qui ne se rendent pas aux consultations prénatales et ne se voient donc pas proposer de supplémentation en calcium. Les effets de ces interventions n'ont toutefois pas été évalués.

4.3 Implications pour la recherche

Les effets de la supplémentation en calcium sur l'apport nutritionnel en fer, magnésium et zinc doivent faire l'objet de plus amples études. La priorité doit être accordée aux recherches opérationnelles visant à guider la planification des plateformes d'administration, des schémas et des aspects programmatiques de l'intervention. En outre, étant donné les différents apports en calcium de sources animales ou végétales, et de suppléments ou d'aliments enrichis, une caractérisation plus spécifique de l'apport en calcium chez la femme enceinte pourrait s'avérer utile pour identifier les groupes prioritaires dans différents milieux. Les futures études devront comparer les pays dans lesquels l'apport en calcium provient principalement des produits laitiers à ceux où l'apport en calcium provient principalement de sources végétales (l'Europe du Nord et l'Amérique centrale pourraient être de bons modèles). Les recommandations relatives à l'apport en calcium variant considérablement d'un pays à l'autre, il conviendrait de définir, au niveau international, une valeur unique qui permettrait d'uniformiser les calculs.

Enfin, de plus amples recherches sont nécessaires afin de mieux comprendre les variations de la pression artérielle au cours de la grossesse, par le biais d'études longitudinales commençant avant la conception. Les études devraient suivre l'hypertension au cours de l'enfance afin d'évaluer si l'exposition foetale à l'hypertension maternelle ou à la supplémentation en calcium a des effets à long terme et si ces effets peuvent être surmontés au moyen de cette intervention.

Sources de soutien: 1. Programme de nutrition, École supérieure de santé publique, Campus des sciences médicales de l'Université de Porto Rico à Rio Piedras, Porto Rico. 2. Unité micronutriments du Département Nutrition pour la santé et le développement de l'Organisation mondiale de la Santé à Genève, Suisse.

Références

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Ce document doit être cité comme suit: Palacios C, Pena-Rosas JP. Supplémentation en calcium au cours de la grossesse en prévention des troubles hypertensifs et de leurs complications: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er février 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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