Suplementación con calcio durante el embarazo para prevenir los trastornos hipertensivos y problemas relacionados

La suplementación con calcio reduce el riesgo de hipertensión y preeclampsia durante el embarazo. Como el calcio inhibe la absorción de hierro, la suplementación con calcio no debe administrarse junto con la dosis diaria recomendada de hierro y ácido fólico durante el día.

Comentario de la BSR por Palacios C y Pena-Rosas JP

1. INTRODUCCIÓN

La hipertensión representa una complicación en aproximadamente el 10% de todos los embarazos en todo el mundo; la preeclampsia y la eclampsia son las principales causas de la morbimortalidad materna y perinatal (1). Actualmente, la hipertensión gestacional y la preeclampsia son consideradas enfermedades diferentes que afectan los mismos órganos o distintos niveles de severidad del mismo trastorno subyacente (2). A partir de los cálculos disponibles y de las tasas de letalidad, todos los años mueren, principalmente en los países en desarrollo, hasta 40 000 mujeres a causa de trastornos hipertensivos (3). La preeclampsia y la eclampsia complican entre el 2% y el 8% de los embarazos y, en general, el 10% al 15% de las muertes maternas directas están asociadas con estos trastornos (1).

En una reciente revisión sistemática que buscaba determinar la distribución de las causas de las muertes maternas se halló una amplia variación regional (4). Se informó que los trastornos hipertensivos son la causa del 16,1% de las muertes maternas en los países en desarrollo, el 9,1% en África, el 9,1% en Asia, y el 25,7% en América latina y el Caribe (4).

Estudios observacionales hallaron una asociación inversa entre la ingesta de calcio materna y los trastornos de hipertensión del embarazo (5). Estudios clínicos también confirmaron que la suplementación con calcio reduce la tensión arterial y los trastornos relacionados con la hipertensión (6). Sin embargo, los efectos de esta intervención sobre otros resultados maternos y sobre la descendencia de las madres son menos claros. El presente comentario de la BSR se relaciona con la revisión de Hofmeyr y colaboradores (7), que evaluó los efectos de la suplementación con 1 g o más de calcio por día en los trastornos hipertensivos y otros resultados neonatales y maternos en las embarazadas sin hipertensión con menos de 34 semanas de gestación.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Solo se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados y se excluyeron de la revisión las mujeres con trastornos hipertensivos. Los autores identificaron estudios clínicos a través del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y, cuando fue necesario, se comunicaron con los autores del estudio. Los resultados evaluados en las mujeres fueron tensión arterial elevada con o sin proteinuria, muerte materna o morbilidad grave, desprendimiento placentario, cesárea, proteinuria, preeclampsia grave, eclampsia, ingreso de la mujer a la unidad de cuidados intensivos, muerte materna y duración de la hospitalización de la madre ≥ 7 días. Los resultados neonatales incluyeron parto prematuro, bajo peso al nacer, neonato pequeño para la edad gestacional, ingreso del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos neonatales, estadía del recién nacido en la unidad de cuidados intensivos ≥ 7 días y muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria. Los resultados primarios fueron tensión arterial elevada, preeclampsia, parto prematuro, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte fetal o neonatal. Los autores evaluaron la elegibilidad de los estudios clínicos para su inclusión y la calidad de los estudios clínicos.

Los análisis de subgrupos se utilizaron para evaluar los resultados en función de: (a) los riesgos de trastornos hipertensivos (riesgo bajo o promedio [no seleccionado] o alto riesgo [adolescentes, antecedentes de preeclampsia, mayor sensibilidad a la angiotensina II o hipertensión preexistente]); y (b) ingesta inicial de calcio en las mujeres o en las poblaciones del estudio a las que pertenecían las mujeres que se reclutaron. Los autores de estudios clínicos individuales definieron que la ingesta de calcio es baja cuando la ingesta media de las poblaciones es < 900 mg por día. La ingesta de calcio adecuada es la que los autores de estudios clínicos individuales definen como la ingesta media de las poblaciones de ≥ 900 mg por día. Cabe destacar que la clasificación de la ingesta de calcio estuvo basada en gran parte en las encuestas de poblaciones o centros participantes y no en las mujeres que se estudiaron.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

La revisión incluye 12 estudios clínicos controlados aleatorizados con 15 528 mujeres participantes. La mayoría de los estudios evaluaron solo a las mujeres primíparas o nulíparas, y a las mujeres de bajo riesgo de sufrir trastornos hipertensivos.

Los datos obtenidos de 11 estudios en los que participaron 14 946 mujeres sugieren que las mujeres que habían recibido suplementación con calcio (> 1 g por día) durante el embarazo tenían menos probabilidades de tener tensión arterial elevada (con proteinuria o sin ella) en comparación con aquellas que habían tomado placebo (riesgo relativo [RR]: 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0,86). La mayor reducción en el RR aparentemente ocurrió en las mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia (RR:0,47; IC 95%: 0,22 a 0,97) y en aquellas cuya ingesta inicial de calcio era baja (RR: 0,47; IC 95%: 0,29 a 0,76). De manera similar, los datos obtenidos a partir de 12 estudios en los que participaron 15 206 mujeres sugieren que las mujeres que habían recibido suplementación con calcio (> 1 g por día) durante el embarazo mostraban la mitad de las probabilidades de tener preeclampsia que aquellas que habían tomado placebo (RR: 0,48; IC 95%: 0,33 a 0,69). Esta reducción fue mayor en las mujeres consideradas como de alto riesgo de preeclampsia (RR: 0,22; IC 95%: 0,12 a 0,42) y en aquellas cuya ingesta inicial de calcio era baja (RR: 0,36; IC 95%: 0,18 a 0,70). Sin embargo, la heterogeneidad de los efectos del tratamiento fue sustancial (T2 fue mayor que cero y la I2 fue mayor que 30% o el valor de P fue < 0,10 en la prueba de chi cuadrado para heterogeneidad). Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela.

Los datos de cuatro estudios clínicos en los que participaron 9732 mujeres sugieren que el índice de morbilidad grave o muerte materna con resultados compuestos era menor en las mujeres que habían recibido suplementación con calcio (> 1 g por día) durante el embarazo en comparación con aquellas que habían tomado placebo (RR: 0,80; IC 95%: 0,65 a 0,97).

No hubo diferencias significativas entre las mujeres que habían recibido suplementación con calcio (> 1 g por día) y aquellas que habían tomado placebo con respecto a los siguientes resultados: desprendimiento placentario, cesárea, proteinuria, preeclampsia grave, eclampsia, ingreso de la mujer a la unidad de cuidados intensivos, muerte materna, duración de la hospitalización de la madre ≥ 7 días, parto prematuro, bajo peso al nacer, neonato pequeño para la edad gestacional, ingreso del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos neonatales, estadía del recién nacido en la unidad de cuidados intensivos ≥ 7 días y muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria.

Al interpretar estos resultados se debe tener en cuenta la heterogeneidad en los sistemas de clasificación de resultados. Esto incluye, entre otros, la falta de estandarización en la relación entre los diferentes componentes de las definiciones de resultados y el riesgo de resultados adversos a corto y a largo plazo, el efecto de la capacitación individual de los trabajadores de la salud en la medición exacta de la tensión arterial en embarazadas, los diversos instrumentos empleados para la medición de la tensión arterial, las diferentes pruebas de proteinuria y de medición de tensión arterial utilizadas en el diagnóstico y las pruebas de detección, y la validez de la ingesta inicial de calcio en las poblaciones (3). Además, las pruebas realizadas y las medidas que se tomaron en el proceso de la investigación pueden no ser factibles en la práctica rutinaria en lugares de escasos recursos y, por ende, estos resultados requieren investigaciones operativas para la implementación en las situaciones de la vida real. En la presente revisión, los autores asociaron la heterogeneidad con el tamaño del estudio, ya que los estudios pequeños obtuvieron la mayoría de los resultados positivos. Estos estudios incluyeron mujeres de alto riesgo; por lo tanto, la heterogeneidad puede deberse a que el calcio tiene un mayor efecto en las mujeres de alto riesgo.

Aunque los autores de la revisión usaron una metodología cuidadosa y detallada, no tuvieron en cuenta los procesos fisiológicos que tenían lugar; los estudios clínicos en la revisión no se ajustaron a la edad gestacional al comenzar la suplementación —en algunos de ellos, la suplementación se inició antes de la semana 20 y en otros a partir de la semana 27— y se destacó la necesidad de realizar un análisis de subgrupo sobre los diferentes resultados según la duración de la exposición a la suplementación con calcio.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

Los autores de esta revisión concluyen que la suplementación con calcio reduce el riesgo de hipertensión y preeclampsia durante el embarazo. Sin embargo, para determinar si este hallazgo es extrapolable a países de bajos y medianos ingresos, se deben considerar varios factores. Una de las cuestiones es la biodisponibilidad del calcio aportado por los suplementos, que depende de si estos se consumen con alimentos, si los suplementos son solubles y de la dosis. El citrato malato del calcio mostró tener mayor biodisponibilidad en comparación con otras formas y se puede consumir con el estómago vacío y aun absorberse en forma suficiente. Sin embargo, este no parece ser el caso con los otros compuestos (8). Las dosis mayores a 500 mg/día se absorben menos eficientemente en comparación con dosis inferiores (8). Además, el calcio interactúa con el hierro, el zinc, el magnesio y el fósforo: todos son micronutrientes importantes necesarios durante el embarazo (9). El calcio inhibe la absorción de hierro en un mecanismo dependiente de la dosis y saturable según la dosis, lo que sugiere que la suplementación con calcio, cuando se la utiliza, no debe administrarse junto con la dosis diaria recomendada de hierro y ácido fólico durante el día. La concentración de calcio en los suplementos de minerales y vitaminas múltiples para el embarazo es mucho menor que las cantidades utilizadas en los estudios que aparecen en esta revisión, a fin de reducir los riesgos de trastornos hipertensivos. De hecho, el suplemento con micronutrientes múltiples de la OMS/UNICEF/UNU no contiene calcio.

En los estudios, no se informaron efectos adversos de la suplementación con calcio y esta intervención se considera relativamente segura. Las mujeres con baja ingesta habitual de calcio parecieron beneficiarse más de la suplementación. Por lo tanto, los resultados de esta revisión pueden aplicarse a lugares de escasos recursos.

4.2 Implementación de la intervención

La provisión de la suplementación con calcio a todas las embarazadas puede plantear desafíos más importantes, especialmente en lugares de escasos recursos (3), ya que los directores de programas y diseñadores de políticas deberán planificar la adquisición de la preparación, el almacenamiento, la distribución, el control de calidad y el aseguramiento del cumplimiento con los suplementos diarios para un gran número de embarazadas. También se deberá evaluar antes de la implementación de esta intervención las barreras culturales, financieras y educativas para cambiar las políticas y las prácticas en los planes de suplementación con hierro y ácido fólico. Los fracasos en la implementación de esta intervención se atribuyeron en varias circunstancias a la infraestructura inadecuada y al cumplimiento deficiente, en particular, en los países en desarrollo (10). La actualización de las guías actuales requeriría no solo la evaluación de la evidencia, sino también la contextualización de la recomendación, tanto en cuanto a la factibilidad como a la relación costo-efectividad. Hace poco se sugirió que la hipertensión inducida por el embarazo es el resultado de la implantación alterada (11). Si esto es cierto, entonces la suplementación con calcio debería comenzar, aproximadamente, en la etapa de la concepción o, al menos, durante el primer trimestre.

El aumento de la ingesta de calcio parece ser una intervención más fácil que la suplementación con calcio, aunque la disponibilidad de los productos lácteos en muchos países puede no ser suficiente para satisfacer la necesidad. Como alternativa, el enriquecimiento específico de los alimentos con calcio puede ser una intervención factible, especialmente para las mujeres de alto riesgo, que pueden no recibir suplementación con calcio individual debido a que no asisten a servicios de control prenatal. Sin embargo, no se han evaluado los efectos de estas intervenciones.

4.3 Implicaciones para la investigación

Se deberían realizar más estudios relacionados con los efectos de la suplementación con calcio en la nutrición con hierro, magnesio y zinc. Además, se debe priorizar la investigación operativa para orientar las plataformas de administración, los regímenes y el aspecto programático de la intervención. Asimismo, en vista de las diferencias que existen en la ingesta de calcio a partir de fuentes vegetales y animales, y de los suplementos o los alimentos fortificados, puede ser útil una caracterización más específica de la ingesta de calcio de las embarazadas para identificar los grupos prioritarios en diferentes lugares. Las investigaciones futuras deberían comparar los países en los que la ingesta de calcio proviene de los productos lácteos con aquellos en los que el calcio se toma, principalmente, de fuentes vegetales (el norte de Europa y Centroamérica podrían ser buenos modelos). Dadas las grandes variaciones en las recomendaciones del calcio en los distintos países, sería necesario un valor aceptado internacionalmente para calcular la dosis adecuada de manera uniforme.

Finalmente, es necesario realizar más investigaciones para comprender de mejor manera los cambios que ocurren en la tensión arterial durante el embarazo; para ello, se pueden implementar estudios longitudinales antes de la concepción. Los estudios deben seguir la hipertensión en la infancia para evaluar si la exposición fetal a la hipertensión materna o a la suplementación con calcio tiene efectos a largo plazo y si esos efectos se pueden superar con esta intervención.

Fuentes de financiamiento: 1. Programa de Nutrición, Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico, Río Piedras, Puerto Rico. 2. Unidad de Micronutrientes, Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

Referencias

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  • Villar J, Say L, Shennan A, Lindheimer M, Duley L, Conde-Agudelo A, et al. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. International Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;85 Suppl 1:S28– S41.
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Este documento debería citarse como: Palacios C, Pena-Rosas JP. Suplementación con calcio durante el embarazo para prevenir los trastornos hipertensivos y problemas relacionados: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de febrero de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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