Supplémentation périconceptionnelle en folates et/ou multivitamines dans la prévention des anomalies du tube neural

Les femmes prenant une supplémentation périconceptionnelle en folates présentent un risque moindre d'accoucher de nouveau-nés présentant des anomalies du tube neural. Dans les pays en voie de développement, la mise en œuvre systématique de cette intervention peut être difficile. La prescription de comprimés de fer-folates aux jeunes mariés issus de populations à risque élevé et aux couples dont d'autres enfants présentaient des anomalies du tube neural pourrait en revanche être réalisable.

Commentaire de la BSG par Bhutta ZA and Hasan B

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'objectif principal de la présente analyse était de déterminer l'effet bénéfique, s'il existe, de l'administration de folates et/ou de multivitamines (FMV) au cours de la période périconceptionnelle non seulement sur l'incidence des anomalies du tube neural (ATN) mais également sur d'autres anomalies congénitales et sur la survie du fœtus.

Quatre essais ont été inclus dans la méta-analyse. L’analyse a montré un effet bénéfique de la supplémentation en folates sur l'incidence des ATN. L'odds ratio (OR) concernant la naissance d'un nouveau-né présentant une ATN était de 0,28 [IC95 : 0,15-0,53] dans le groupe ayant reçu une supplémentation. Cet effet bénéfique s'est également traduit par une réduction des récurrences (OR = 0,13 [IC95 : 0,03-0,65]) et de la première occurrence de l'anomalie (OR = 0,32 [IC95 : 0.16-0.64). L'analyse a montré une association statistiquement significative entre la supplémentation spécifique en folates et la réduction de la prévalence des ATN, alors que l'administration de multivitamines sans folates n'a apporté qu'un effet bénéfique faible à cet égard. Une comparaison directe entre les groupes ayant une supplémentation en folates ou en multivitamines a indiqué une réduction statistiquement significative des ATN dans le groupe ayant reçu une supplémentation en folates (OR = 0,28 [IC95 : 0,09-0,92]).

Aucune augmentation statistiquement significative d'effets indésirables de la supplémentation en folates n'a été observée, comme les taux d'incidence des avortements spontanés ou des grossesses extra-utérines. Les auteurs principaux de l'analyse ont toutefois souligné une possible source de préoccupation : trois essais sur quatre inclus dans la méta-analyse ont montré une augmentation des grossesses multiples, bien que ces résultats n'aient pas atteint une signification statistique (OR = 1,4 [IC95 : 0.93-2.11). Les auteurs de l'analyse admettent qu'une augmentation même faible des grossesses multiples au niveau de la population pourrait altérer nettement le rapport bénéfice-risque de la supplémentation en folates.

La qualité des quatre essais inclus était variable. Tous les essais évalués avaient une puissance relativement limitée pour identifier un impact quelconque de la supplémentation en FMV sur la prévalence des principales anomalies congénitales autres que les ATN. L'analyse a montré un effet bénéfique puissant de la supplémentation en folates sur l'incidence des ATN.

Un nouvel essai à grande échelle mené en Chine (1) a corroboré les résultats ci-dessus. Dans cet essai quasi-expérimental mené dans des zones où la prévalence des ATN est faible ou élevée, il a été demandé aux femmes prévoyant de se marier et consultant donc pour un examen prénuptial de prendre 400 mcg d'acide folique par jour jusqu'à la fin du premier trimestre de grossesse. Une réduction de l'ordre de 85 % du risque a été observée dans les zones ayant un taux élevé d'ATN et de 40 % dans les zones ayant un taux d'ATN plus faible chez les femmes ayant pris des folates au cours de la période périconceptionnelle avec un taux d'observance élevé du traitement (défini comme un taux de prise du supplément d'au moins 80 %).

Dans l'ensemble, l'analyse est largement en faveur de l'utilisation de la supplémentation périconceptionnelle en folates dans la prévention des ATN.

La stratégie de recherche était généralement adaptée, même si les essais menés en Chine (1) et en Inde (2) n'ont pas été inclus. L'analyse ne tient pas compte de façon appropriée du besoin d'évaluer les moyens les plus efficaces de fournir la supplémentation en folates.

Bien que les principaux résultats mesurés étaient les ATN et d'autres malformations congénitales, l'effet de la supplémentation en folates sur d'autres résultats indésirables de la grossesse auraient dû être mentionnés. L'auteur de l'analyse ne fait pas référence à la Cochrane Review de Mahomed (3) qui, sur le sujet, évaluait l'effet de la supplémentation au cours de la grossesse sur différents résultats de celle-ci.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les données récentes décrivant la prévalence de ce problème dans les pays en voie de développement sont à la fois contradictoires et peu nombreuses. Néanmoins, dans la mesure où les interventions de santé publique impliquant une supplémentation en folates sont peu nombreuses, il est possible que les taux de prévalence mentionnés dans les études précédentes (citées ci-dessous) n'aient pas été altérés de façon significative. Comme l'indiquent plusieurs enquêtes épidémiologiques (4, 5), la prévalence des ATN était relativement élevée et variable dans différentes parties de l'Inde (comprise entre un minimum de 1,1/1 000 naissances vivantes à Kolkata et un maximum de 18/1 000 naissances vivantes dans l'État du Rajasthan). Une autre étude (6) a indiqué que la prévalence des ATN s'élevait à 11,4/1 000 naissances dans une région indienne. Une étude menée en Chine (7) a montré que, dans la province nordique de Hebei, les taux d'ATN étaient compris entre 5 et 6/1 000 naissances vivantes, alors que les taux étaient beaucoup plus faibles (1/1 000 naissances) dans les provinces de Zhejiang et Jiangsu, au sud du pays. L'étendue du problème peut être évaluée à partir des taux de prévalence aux États-Unis qui, selon une enquête (8) menée entre 1985 et 1994, étaient de 1/1 000 naissances vivantes. Un rapport de l'OMS de 1992 (9, 10) a indiqué que le pourcentage de femmes enceintes présentant un taux sérique d'acide folique inférieur à 3 ng/ml était le plus élevé chez les femmes enceintes au Sri Lanka (57 %), puis en Inde (41,6 %), au Myanmar (13 %) et en Thaïlande (15 %).

2.2. Faisabilité de l'intervention

La supplémentation en folates serait très bénéfique dans les milieux des pays en voie de développement et ce, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, la prévalence des ATN dans les pays en voie de développement est très élevée par rapport à celle des pays développés. Les suppléments en acide folique sont facilement disponibles et abordables. Dans la mesure où la supplémentation est quasiment universellement recommandée pendant la grossesse, notamment dans les programmes de santé génésique des pays en voie de développement, il serait pratique d'associer ces deux interventions. Néanmoins, la clé est d’administrer la supplémentation en acide folique de façon périconceptionnelle, ce qui pourrait ne pas être évident dans le cadre de programmes de santé publique principalement dirigés vers les femmes enceintes.

Une analyse économique de l'enrichissement en acide folique des céréales menée aux États-Unis (11) a montré clairement que l'enrichissement des aliments constitue une méthode de supplémentation en folates ayant un bon rapport coût-efficacité. Le rapport coût-bénéfice est estimé respectivement à 4,3/1 et 6,1/1 pour un niveau d'enrichissement faible ou élevé. Ce type de méthode d'enrichissement alimentaire représente une solution ayant un bon rapport coût-efficacité pour les programmes de supplémentation en folates à grande échelle auprès de la population.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

L'applicabilité du résultat des essais passés en revue dans cette analyse est évidente dans le contexte des pays en voie de développement. Dans un essai comparatif randomisé multicentrique contre placebo mené en Inde (2), un effet bénéfique similaire de la supplémentation en multivitamines (comprenant 5 mg de folates) a été observé, avec un taux de récurrence de 2,9 % dans le groupe bénéficiant de la supplémentation vitaminique contre 7,0 % dans le groupe placebo (p = 0,06). Toutefois, une critique envers cet essai était le taux extrêmement élevé, bien que similaire, des perdus de vue dans le groupe de l’intervention (40,7 %) et dans le groupe placebo (39,6 %), ce qui pourrait avoir une incidence sur l'interprétation des données.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

La Cochrane Review se prononce nettement en faveur de la mise en œuvre rapide de cette intervention. Alors que celle-ci peut être réalisée rapidement et facilement dans les pays développés (dont la plupart ont des programmes bien établis), elle pourrait ne pas être aussi évidente dans les pays en voie de développement. Les interventions périconceptuelles pourraient être difficiles à réaliser, notamment dans les pays où les programmes de santé sont principalement dirigés vers des interventions au cours de la grossesse et où les soins prénatals commencent habituellement après le premier trimestre. L'administration de comprimés de fer-folates aux jeunes mariés issus de populations à risque élevé et aux couples dont d'autres enfants présentaient des ATN pourrait en revanche être réalisable.

2.5. RECHERCHE

Bien que les effets bénéfiques de la supplémentation périconceptionnelle en folates sur la prévention des ATN semble bien établie, plusieurs questions méritent encore de plus amples recherches. Celles-ci incluent la détermination de la méthode la plus réalisable et présentant le meilleur rapport coût-efficacité pour apporter une supplémentation aux vastes populations à risque, la détermination de la dose la plus appropriée et d'autres effets bénéfiques potentiels sur les résultats de la grossesse. Les aspects suivants pourraient mériter d'être davantage pris en compte :

  • Dans la mesure où un essai contre placebo ne sera plus éthique, un essai évaluant différentes doses de supplémentation en folates et leur effet pour diminuer la prévalence des ATN serait utile pour déterminer non seulement la dose minimale efficace requise (actuellement estimée à 0,4 mg/jour) pour diminuer l'incidence des ATN, mais également la dose minimale requise pour diminuer la prévalence des ATN récurrentes (actuellement de 4 mg/jour).
  • Un essai sur l'efficacité devrait être réalisé au sein de la communauté afin d'identifier la méthode de supplémentation en folates la plus durable et offrant le meilleur rapport coût-efficacité au cours de la période périconceptionnelle. Cela pourrait impliquer des comparaisons d'approches comme l'enrichissement alimentaire, les conseils diététiques, la supplémentation en folates dans les centres de soins primaires ou une association de plusieurs méthodes. Une récente étude (12) sur la relation entre le taux de folate érythrocytaire et la consommation de différentes sources de folates a montré que les personnes recevant de l'acide folique présentaient des taux plus élevés de folate érythrocytaire que celles consommant des céréales enrichies en acide folique. Des taux de folate érythrocytaire supérieurs à 400 mcg/ml (taux considéré comme optimal pour la prévention des ATN) ont été observés presque exclusivement chez les personnes prenant des suppléments en acide folique.
  • Plusieurs études ont également révélé des taux fortement variables de consommation de folates chez les femmes enceintes et non enceintes. Une étude visant à déterminer les connaissances, attitudes et pratiques des mères en matière d'apport en acide folique au cours de la période périconceptionnelle (13) a montré que seules 76 % des femmes avaient connaissance de son importance, et parmi ces dernières seules 44 % avaient pris des suppléments. De plus amples recherches sont donc nécessaires sur les stratégies permettant d'améliorer l'observance de l'apport en acide folique.
  • Bien que les preuves associant la carence en folates à un risque accru d'ATN soient largement répandues, l'effet contributeur d'autres carences en micronutriments ne peut pas être exclu. De plus amples recherches devraient être menées afin de déterminer les associations entre la prévalence des carences en autres vitamines et micronutriments et le risque d'ATN. De telles études pourraient ensuite être suivies dans le cadre d'essais comparatifs randomisés afin d'évaluer tout effet bénéfique de l'administration d'autres suppléments avec les folates.
  • L'incidence accrue des grossesses multiples signalée chez les femmes recevant des suppléments en folates mérite de faire l'objet d'une évaluation supplémentaire.

Références

  • Berry RJ, Li Z, Erickson JD, Li S, Moore CA, Wang H, Mulinare J, Zhao P, Wong LY, Gindler J, Hong SX, Correa A. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. China-U.S. Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention [corrected; erratum to be published]. New England journal of medicine 1999;341:1485-1490.
  • Multicentric study of efficacy of periconceptional folic acid containing vitamin supplementation in prevention of open neural tube defects from India. Indian journal of medical research 2000;112:206-211.
  • Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue issue 2, 2001. Oxford: Update Software
  • Sharma JB and Gulati N. Potential relationship between dengue fever and neural tube defects in a northern district of India. International journal of gynecology and obstetrics 1992;39:291.
  • Agarwal SS. Folic acid for prevention of neural tube defects. Bulletin of the nutrition foundation of India 1998;19:5-8.
  • Kulkrani ML, Mathew MA, Reddy V. The range of neural tube defects in southern India. Archives of diseases in childhood 1989;64:201-204.
  • Xiao KZ, Zhang ZY, Su YM et al. Central nervous system congenital malformations, specially neural tube defects in 29 provinces, metropolitan cities and autonomous regions of China. Chinese Birth Defects Monitoring Program. International journal of epidemiology 1990;19:978-982.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for anencephaly and spina bifida and the impact of prenatal diagnosis. United States, 1985- 1994. Morbidity and mortality weekly report 1996 4444(SS-4):1-13 .
  • OMS. The prevalence of anemia in women: a tabulation of available information. Geneva, World Health Organization 1992;.
  • Basu RN, Sood SK, Ramachandran K, Mathur M, Ramalingaswamy V. Etiopathogenesis of nutritional anemia in pregnancy: a therapeutic approach. American journal of clinical nutrition 1973;26:591-594.
  • Romano PS, Waitzman NJ, Scheffler RM, Randy D. Folic acid fortification of grain: an economic analysis. American journal of public health 1995;85;85:667-676.
  • Brown JE, Jacobs DR Jr, Hartman TJ, Barosso GM, Stang JS, Gross MD et al. Predictors of red cell folate level in women attempting pregnancy. JAMA 1997;277:548-552.
  • Sen S, Manzoor A, Deviasumathy M, Newton C. Maternal knowledge, attitude and practice regarding folic acid intake during the periconceptional period. Public health nutrition 2001;4:909-912.

Ce document doit être cité comme suit : Bhutta ZA and Hasan B. Supplémentation périconceptionnelle en folates et/ou multivitamines dans la prévention des anomalies du tube neural : Commentaire de la BSG (dernière révision : 7 janvier 2002). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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