Antibiotiques en cas d'avortement incomplet

Nous ne disposons pas de données permettant de déterminer si l'antibioprophylaxie est bénéfique chez la femme présentant un avortement incomplet. Ce commentaire souligne la nécessité de mener au plus tôt des recherches dans ce domaine.

Commentaire de la BSG par Pattinson RC

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse Cochrane met en évidence un domaine pour lequel le besoin en matière de recherches se fait pressant. La question de l’effet bénéfique de l’antibioprophylaxie chez la femme présentant un avortement incomplet reste sans réponse faute de recherches appropriées en la matière. Un seul essai (1) est inclus dans cette analyse car il est le seul à remplir les critères d’inclusion établis par les auteurs de l’analyse ; un second essai (2) a été exclu en raison du taux élevé de perdues de vue lors du suivi dans l’étude. L’essai inclus dans l’analyse n’a montré aucune différence entre les taux d’infection après avortement chez les femmes ayant eu une antibioprophylaxie systématique et celles n’en ayant pas eu.

La méthodologie était parfaitement appropriée.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Si l'on considère que, normalement, environ 15 % des grossesses établies cliniquement se termineront par un avortement, dans les pays en voie de développement, où le taux de fécondité est élevé, il est évident que la prise en charge des cas d'avortement est un problème courant, qui demande beaucoup de temps et de ressources aux services de santé. Dans les pays en voie de développement, les grossesses non désirées et les avortements provoqués sont bien plus fréquents que dans les pays développés en raison du manque d’accès aux méthodes de planification familiale et de disponibilité des services de santé génésique. Dans la région sud-africaine de Pretoria (un milieu principalement urbain et périurbain d’un pays africain en voie de développement), l’avortement incomplet constitue la cause la plus fréquente d’admission dans les services de gynécologie. Les complications de l’avortement sont également la cause la plus fréquente de mortalité maternelle et de morbidité maternelle grave dans cette région. Alors que les avortements incomplets non compliqués constituent par essence un problème majeur dans les pays en voie de développement, lorsque surviennent des complications liées à l’avortement, comme une hémorragie ou une infection graves, le temps et les ressources nécessaires pour leur prise en charge montent rapidement en flèche.

2.2. Faisabilité de l'intervention

Aucune intervention n'est proposée dans cette analyse. La question suivante reste toutefois toujours d’actualité : l’antibioprophylaxie doit-elle ou ne doit-elle pas être utilisée en cas d’avortement incomplet ? Le débat porte sur son efficacité dans la prévention des complications (pour laquelle aucune preuve n’est actuellement disponible) et sur son rapport coût-efficacité –à savoir, si la réduction des coûts liés aux complications chez les femmes bénéficiant d’une antibiothérapie serait suffisamment importante pour justifier l’administration d’antibiotiques chez toutes les femmes présentant un avortement incomplet. Ces questions restent sans réponse.

Une analyse systématique a montré une réduction de l'infection suite aux avortements provoqués chirurgicalement lorsqu'on a recours à l'antibioprophylaxie (3). Chez les patientes présentant un risque faible, 35 femmes auraient besoin d’être traitées en prévention d’une infection, alors que chez les femmes présentant un risque élevé, seules 10 devraient être traitées pour prévenir un cas. Cela a été considéré comme offrant un bon rapport coût-efficacité, en cas d’administration de 100 mg de doxycycline par voie orale une heure avant l’intervention, puis de 200 mg après l’intervention. Les femmes considérées comme présentant un risque élevé de développement d’une infection du tractus génital supérieur à la suite de l’avortement : sont âgées de moins de 20 ans, nullipares, signalent deux partenaires sexuels ou plus en un an (risque particulièrement élevé), ont des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ou de gonococcie, et une gonococcie, une infection à Chlamydia ou une vaginose bactérienne non traitée au moment de l’avortement. Dans une étude menée au sein d'un grand hôpital prenant en charge principalement une population noire rurale et semi-urbaine d'Afrique du Sud, une maladie sexuellement transmissible a été diagnostiquée chez 35 % des femmes consultant d'elles-mêmes pour une interruption de grossesse (4).

23 % d'entre elles présentaient une infection à Chlamydia et 5 % une gonococcie. Il serait logique d'admettre que dans cette population, la majorité des femmes présentant un avortement incomplet soit considérée comme présentant un risque élevé d'infection à la suite de l'avortement, même en l'absence de preuve clinique d'infection au moment de leur admission.

En cas d'utilisation d'une antibioprophylaxie, une dose unique de doxycycline ou un schéma thérapeutique à deux doses comme celui décrit ci-dessus seraient réalisables et peu onéreux. Il conviendrait de préférer la doxycycline à d'autres tétracyclines car elle a une demi-vie longue, est associée à moins d'effets indésirables gastro-intestinaux et ne chélate pas les aliments ni le calcium.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

La seule étude incluse dans cette analyse a été menée au Zimbabwe, un pays en voie de développement. Les résultats de cette analyse devraient donc être applicables à d’autres pays en voie de développement comptant une prévalence élevée de maladies sexuellement transmissibles. L'essai permet d'observer la mauvaise observance par les patientes du schéma thérapeutique par antibiotiques prescrit, ce qui illustre le problème de la prescription d’une cure d’antibiotiques par rapport à un schéma thérapeutique à dose unique. Dans la mesure où l’analyse n’a montré aucun effet bénéfique inhérent à l’utilisation de l’antibioprophylaxie, aucune intervention ne peut être recommandée.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Aucune preuve ne permet de justifier un changement des pratiques actuelles des cliniciens.

2.5. RECHERCHE

Le besoin en recherches visant à déterminer si l'utilisation de l'antibioprophylaxie en cas d'avortement incomplet est utile et urgent. Il conviendrait d’évaluer l’administration d’une dose unique d’antibiotiques au moment de l’évacuation utérine. Bien qu’il soit irréaliste d’espérer cela dans le cadre d’essais comparatifs randomisés individuels, il serait intéressant d’obtenir des données relatives à des critères d’évaluation plus significatifs comme l’hystérectomie et la mortalité. Il serait également utile de savoir si différents schémas d'antibiothérapie entraînent des résultats différents et si ces résultats varient entre les femmes présentant un risque élevé et celles présentant un risque faible.

Sources de soutien : MRC Maternal and Infant Health Care Strategies Research Unit, South Africa.

Remerciements : Aucun.

Références

  • Seeras R. Evaluation of prophylactic use of tetracycline after evacuation in abortion in Harare Central Hospital. East African medical journal 1989;66:607-610.
  • Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomised trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstetrics and gynecology 1995;85:692-696.
  • Sawaya G, Grady D, Kerlikowske K, Grimes D.. E Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysisl. East African medical journal 1996;87:884-890.
  • Fernandes L, Mahomed MF, Mazibuko DM, Hoosen AA. Sexually transmitted pathogens in women attending for termination of pregnancy. Geneeskunde 1998;40 (2):16-19.

Ce document doit être cité comme suit : Pattinson RC. Antibiotics for incomplete abortion: Commentaire de la BSG (dernière révision : 24 June 2002). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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