Prévention des fausses couches à répétition chez les femmes présentant des anticorps antiphospholipides ou anticoagulants de type lupique

Des preuves limitées suggèrent que l'association d'héparine non fractionnée et d'aspirine pourrait réduire le risque de perte fœtale. Le syndrome des antiphospholipides reste incompris à bien des égards. Afin d'élaborer des conseils relatifs aux meilleures options de traitement, il est nécessaire de mener, de façon urgente, des essais randomisés bien conçus évaluant les effets de l'héparine non fractionnée, de l'héparine de bas poids moléculaire et de l'aspirine.

Commentaire de la BSG par Mathai E

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire Cochrane inclut des essais comparatifs randomisés ou quasi-randomisés portant sur des femmes enceintes présentant au moins un antécédent de perte fœtale, des preuves de la présence d'anticorps antiphospholipides (APL) et recevant un traitement, quel qu'il soit ; des femmes présentant des tests VDRL faux-positifs ont également été incluses dans les essais. Au total, 13 essais portant sur 849 participantes satisfaisaient aux larges critères d'inclusion de l'analyse.

Le seul effet bénéfique observé du traitement était que l'association d'héparine non fractionnée et d'aspirine réduisait le risque de perte fœtale de 54 % (risque relatif (RR) = 0,46, [IC95 : 0,29-0,71]) par rapport à l'aspirine seule. Lorsque les études concernant l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et l'héparine non fractionnée sont regroupées, on constate une réduction de 35 % des pertes fœtales ou des accouchements prématurés (RR = 0,65, [IC95 : 0,49-0,86]). Les différents dosages d'héparine utilisés dans les études analysées n'ont pas modifié les résultats. La dose optimale d'héparine, à savoir la dose qui apporterait le plus d'effets bénéfiques avec le moins d'effets indésirables, n'a par conséquent pas été determinée. Aucune autre intervention testée n'a eu d'effets bénéfiques significatifs sur les résultats de la grossesse par rapport au placebo bien qu'une légère amélioration due à l'aspirine ne soit pas à exclure. À l'inverse, l'administration d'immunoglobuline par voie intraveineuse (IgIV) et de prednisone n'a eu aucun effet bénéfique mais a eu des effets indésirables. Davantage de femmes traitées par prednisone ont présenté des résultats indésirables comme la perte fœtale et l'accouchement prématuré. Ce groupe de mères a également présenté un nombre significativement plus élevé de diabète gestationnel, et leurs nouveau-nés étaient plus souvent de faible poids de naissance et plus fréquemment admis en unité de soins intensifs. La prééclampsie et l'hypertension artérielle semblent également plus fréquentes chez ces femmes. L'IgIV a également été associée à un risque accru de perte fœtale ou d'accouchement prématuré. Ces deux agents pourraient par conséquent n'avoir aucun rôle à jouer dans le traitement de la perte fœtale à répétition associée aux APL. Toutefois, en présence d'autres indications comme le lupus érythémateux systémique actif par exemple, les effets bénéfiques potentiels devraient être contrebalancés avec les dangers potentiels associés à ces agents. Aucun essai portant sur la plasmaphérèse n'a été inclus dans cette analyse documentaire. Les données contenues dans ces essais étaient insuffisantes pour permettre de tirer des conclusions concernant l'hypertension artérielle, la prééclampsie ou les effets à long terme (comme l'ostéoporose) des traitements étudiés.

De plus, le nombre de patientes étudiées était faible, ce qui a limité la précision des estimations. La qualité des essais était également variable. Pour certaines études il n'y a pas eu de répartition en aveugle. Pour d'autres, on ne savait pas clairement si les analyses étaient « en intention de traiter » et le nombre de femmes avec des antécédents d'avortements spontanés se présentant d'elles-mêmes à l'établissement de soins de santé au cours du recrutement n'était pas disponible. Bien que l'analyse documentaire montre que seule l'association d'héparine non fractionnée et d'aspirine a des effets bénéfiques dans le traitement des femmes présentant des APL et des pertes fœtales à répétition, ceci ne saurait être la conclusion définitive car les preuves disponibles à l'heure actuelle sont peu nombreuses.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Le risque de perte fœtale à répétition est significativement plus élevé chez les femmes présentant des anticorps APL ou un anticoagulant anti-lupique (1, 2, 3, 4). Un anticorps anticardiolipine (ACL) - l'anticorps APL le plus fréquemment mesuré - est présent chez moins de 10 % des femmes enceintes en bonne santé (2, 3, 5). Chez les femmes présentant des anticorps ACL, le risque de perte fœtale est 3 à 9 fois plus élevé (2, 3, 6) que chez les femmes ne présentant pas ces anticorps. Les anticorps APL favorisent l'apparition de thromboses artérielles ou veineuses.

Toutefois, l'ampleur des problèmes associés aux APL est loin d'être connue, en particulier dans les pays en voie de développement. L'une des raisons à cela est que le diagnostic des APL est problématique. Les examens de laboratoire pour les APL sont onéreux et ne sont pas facilement disponibles. En outre, les critères utilisés par les différents centres pour diagnostiquer le syndrome des antiphospholipides ne sont pas uniformes. Les critères de diagnostic incluant la perte fœtale, ce syndrome ne peut être diagnostiqué qu'après la survenue de la perte fœtale. En outre, étant donné qu'un traitement quel qu'il soit est commencé pour la plupart des femmes présentant des APL ou une perte fœtale, il est quasiment impossible d'évaluer les effets de ces anticorps sur les résultats de la grossesse (si les APL n'étaient pas traités). Une étude menée en Inde a signalé une prévalence de 40 % des ACL chez les femmes présentant une perte fœtale à répétition (7). Dans une étude en cours dans notre centre, des ACL étaient présents chez 7 % des femmes enceintes en bonne santé et chez 15 % des femmes enceintes présentant une perte fœtale répétée.

2.2. Applicabilité des résultats

Il est difficile de généraliser les résultats étant donné que les critères de diagnostic utilisés dans les études incluses afin de déterminer la population étudiée sont différents. Il pourrait être nécessaire de réévaluer l'applicabilité des conclusions dans des situations où les critères de diagnostic du syndrome des antiphospholipides - au moins trois pertes fœtales précoces (< 10 semaines) consécutives ou au moins une perte fœtale tardive et des valeurs seuils d'ACL élevées - sont appliqués de façon rigoureuse. Chez les femmes présentant des anticorps anticardiolipine ou des anticoagulants anti-lupiques faiblement positifs, le risque de résultats indésirables pourrait être plus faible. De telles différences au sein des populations peuvent fausser l'interprétation de l'efficacité du traitement. Il faut encore prouver qu'un traitement quel qu'il soit puisse avoir des effets bénéfiques sur les grossesses à faible risque.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

En raison des conditions prévalant dans de nombreux pays en voie de développement, les preuves présentées ne bénéficieront qu'à une faible proportion de femmes enceintes ayant une perte fœtale à répétition. L'une des raisons à cela est que les examens de laboratoire pour les anticorps anticardiolipine ou l'anticoagulant anti-lupique sont des conditions préalables nécessaires pour commencer le traitement et que ceci requiert au moins deux consultations dans des services de soins de santé prénatals en début de grossesse. Cette dernière nécessité pourrait limiter le nombre de femmes susceptibles de bénéficier de l'intervention car, dans les milieux défavorisés, les femmes qui ne reçoivent pas de soins prénatals ou seulement de façon tardive sont nombreuses.

Les préparations d'héparine sont onéreuses et pourraient ne pas être assez sûres pour que des centres de soins primaires situés dans des milieux défavorisés les délivrent : la mauvaise utilisation de schémas thérapeutiques par des praticiens qui ne sont pas totalement sensibilisés aux indications du traitement et au risque d'effets secondaires constitue un risque important.

3. RECHERCHE

Le syndrome des antiphospholipides reste incompris à bien des égards. Cela inclut des concepts de base comme la pathogénie, les critères de diagnostic et les modalités de traitement optimales pour garantir un maximum d'effets bénéfiques. Afin d'élaborer des conseils relatifs aux meilleures options de traitement, il est nécessaire de mener, de façon urgente, des essais randomisés bien conçus évaluant les effets de l'héparine non fractionnée, de l'héparine de bas poids moléculaire et de l'aspirine.

Références

  • Nilsson IM, Astedt B, Hedner U, Berezin D. Intrauterine death and circulating anticoagulant (“antithromboplastin”). Acta Medicine Scandinavia 1975;197:153–159.
  • Lynch A, Marlar R, Murphy J, Davila G, Santos M, Rutledge J et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome. A prospective study. Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475.
  • Yasuda M, Takakuwa K, Tokunaga A, Tanaka K. Prospective studies of the association between anticardiolipin antibody and outcome of pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1995;86:555-559.
  • Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154-160.
  • Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546.
  • Lynch A, Byers T, Emlen W, Rynes D, Shetterly SM, Hamman RF. Association of antibodies to beta2-glycoprotein 1 with pregnancy loss and pregnancy-induced hypertension: a prospective study in low-risk pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1999;93:193-198.
  • Velayuthaprabhu S, Archunan G. Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion. Indian Journal of Medical Sciences 2005;59:347-352.

Ce document doit être cité comme suit : Mathai E. Prévention de fausse couche récurrente chez les femmes présentant des anticorps antiphospholipides ou un anticoagulant anti-lupique : Commentaire de la BSG (dernière révision : 3 février 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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