Prevención del aborto espontáneo recurrente en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos o anticoagulante lúpico

La escasa evidencia sugiere que la combinación de heparina no fraccionada con aspirina puede reducir la pérdida del embarazo. Se sabe muy poco acerca de muchos aspectos del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Es necesario desarrollar con urgencia directrices sobre las mejores opciones de tratamiento, así como estudios clínicos aleatorizados adecuadamente diseñados que evalúen la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular y la aspirina.

Comentario de la BSR por Mathai E

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La presente revisión Cochrane incluye estudios clínicos controlados aleatorizados o cuasi aleatorizados de embarazadas con al menos una pérdida fetal, evidencia de anticuerpos antifosfolípidos (APL) y que estuvieran recibiendo cualquier tipo de tratamiento; estos estudios clínicos incluyen, además, a mujeres con pruebas VDLR (Examen de Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas) falso positivas. Trece estudios clínicos que incluyeron a 849 participantes cumplieron con los amplios criterios de inclusión de la revisión.

El único beneficio significativo del tratamiento que se observó fue que la combinación de heparina no fraccionada y aspirina redujo la pérdida de embarazos en un 54% (Riesgo relativo [RR] 0.46, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.29 a 0.71) comparada con la aspirina solamente. Cuando se combinaron los estudios de heparina de bajo peso molecular y de heparina no fraccionada, hubo una reducción del 35% en la pérdida de embarazos o partos prematuros (RR 0.65, IC del 95%: 0.49 a 0.86). Las diferentes dosis de heparina utilizadas en los estudios revisados no alteraron los resultados. Por lo tanto, aún se desconoce cuál es la dosis óptima de heparina con la que se obtendría el máximo beneficio con el mínimo daño. Ninguna de las otras intervenciones evaluadas tuvo efectos beneficiosos significativos en el resultado de los embarazos en comparación con el placebo, aunque no se puede excluir un pequeño beneficio obtenido con la aspirina. Por otra parte, la inmunoglobina intravenosa (IgIV) y la prednisona no mostraron beneficios sino efectos adversos. En las mujeres tratadas con prednisona se observó una mayor cantidad de resultados adversos, como pérdida de embarazos y parto prematuro. En este grupo de madres también se observó una incidencia significativamente mayor de diabetes gestacional, y los neonatos de dicho grupo tuvieron bajo peso al nacer y debieron ser hospitalizados en unidades de cuidados intensivos con más frecuencia. Aparentemente, la preeclampsia y la hipertensión también fueron más frecuentes entre estas mujeres. La IgIV también estuvo asociada con un mayor riesgo de pérdida de embarazos o parto prematuro. Por lo tanto, es posible que estos dos agentes no tengan incidencia en el tratamiento de la pérdida recurrente de embarazos asociada con anticuerpos APL. Sin embargo, cuando existen otras indicaciones como el lupus eritematoso sistémico activo, se deben sopesar los beneficios potenciales con los daños potenciales. La revisión no incluyó ningún estudio clínico sobre plasmaféresis. Los estudios clínicos no tenían datos suficientes para extraer conclusiones con relación a la hipertensión, preeclampsia o los efectos a largo plazo (como la osteoporosis) de los tratamientos evaluados.

Además, las cifras estudiadas fueron pocas, lo que limita la precisión de todos los cálculos. La calidad de los estudios clínicos también fue variable. Algunos estudios no ocultaron la asignación, y en algunos otros no quedó claro si los análisis se realizaron por "intención de tratar", ni estaba disponible el número de mujeres con antecedentes de aborto espontáneo que se presentaron en el centro de atención durante la fase de reclutamiento. Aunque esta revisión muestra únicamente el beneficio de la combinación de heparina no fraccionada y aspirina, al tratar mujeres con anticuerpos APL y pérdida recurrente de embarazos, es poco probable que ésta sea la última palabra ya que en la actualidad la evidencia es escasa.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

El riesgo de pérdida fetal recurrente es significativamente más alto en embarazadas con anticuerpos APL o anticoagulante lúpico (LA) (1, 2, 3, 4). Los anticuerpos anticardiolipina (ACL), los anticuerpos APL medidos con mayor frecuencia, están presentes en menos del 10% de las embarazadas normales (2, 3, 5). Las mujeres con anticuerpos ACL tienen un riesgo de pérdida fetal de 3 a 9 veces mayor (2, 3, 6) que aquéllas que no los tienen. Los anticuerpos APL están asociados con trombosis venosa y arterial.

Sin embargo, en general se desconoce la magnitud del problema ocasionado por los anticuerpos APL, especialmente en los países en vías de desarrollo. Uno de los motivos de este desconocimiento es que el diagnóstico de los anticuerpos APL es problemático. Las pruebas de laboratorio para la detección de anticuerpos APL son costosas y difíciles de obtener. Además, hay una falta de uniformidad en los criterios utilizados por diferentes centros para diagnosticar el síndrome de anticuerpos APL. Debido a que los criterios de diagnóstico incluyen la pérdida fetal, el síndrome puede diagnosticarse solamente una vez que la pérdida fetal ha tenido lugar. Además, como la mayoría de las mujeres con anticuerpos APL y pérdida de embarazos inician algún tipo de tratamiento, es casi imposible evaluar los efectos de estos anticuerpos en el resultado del embarazo (en el caso de no tratar los anticuerpos APL). Un estudio de India publicó una prevalencia del 40% de anticuerpos ACL en mujeres con pérdida recurrente de embarazos (7). En un estudio en curso realizado en nuestro centro, el 7% de las embarazadas normales tenían anticuerpos ACL comparadas con el 15% de aquéllas con pérdida recurrente de embarazos.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los diferentes criterios de diagnóstico utilizados en los estudios incluidos para determinar la población de estudio dificultan la generalización de los hallazgos. Quizás deba reevaluarse la aplicabilidad de las conclusiones extraídas en las situaciones en las que se aplican estrictamente los criterios de diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: tres pérdidas fetales tempranas consecutivas (<10 semanas) como mínimo, o al menos una pérdida fetal tardía y valores de corte de los anticuerpos ACL más altos. Las embarazadas con bajo nivel de anticuerpos ACL o LA positivos pueden correr un menor riesgo de obtener resultados adversos. Dichas diferencias en las poblaciones pueden afectar la interpretación de la efectividad de un tratamiento. Todavía no se han comprobado los beneficios de ningún tipo de tratamiento en embarazos de bajo riesgo.

2.3. Implementación de la intervención

Dadas las condiciones que prevalecen en la mayoría de los países en vías de desarrollo, sólo una pequeña proporción de las embarazadas con pérdida recurrente de embarazos se beneficiará con la evidencia presentada. Una razón para ello es que las pruebas de laboratorio para anticuerpos ACL o LA son un requisito previo para iniciar un tratamiento, y éste exige al menos dos visitas a los servicios de control prenatal en los primeros meses del embarazo. Este requisito puede limitar el número de mujeres que podrán beneficiarse con esta intervención, ya que muchas mujeres en lugares de escasos recursos no se realizan ningún control prenatal o lo hacen en los últimos meses del embarazo.

Los preparados de heparina son costosos y pueden no ser lo suficientemente seguros para administrarse a través de centros de atención primaria en lugares de bajos recursos: un factor de riesgo importante lo constituyen el uso inapropiado de los regímenes de tratamiento por parte de los médicos que no conocen en detalle las indicaciones para el tratamiento y el riesgo de los efectos secundarios.

3. INVESTIGACIÓN

Existen muchas cuestiones relacionadas con los anticuerpos APS sobre las que se sabe muy poco. Por ejemplo, conceptos básicos de la patogenia, criterios de diagnóstico y modalidades de tratamiento óptimas para obtener el máximo beneficio. Para desarrollar guías acerca de las mejores opciones terapéuticas, se necesitan con urgencia estudios clínicos aleatorizados bien diseñados, que evalúen la aspirina y la heparina no fraccionada y de bajo peso molecular.

Referencias

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  • Lynch A, Marlar R, Murphy J, Davila G, Santos M, Rutledge J et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome. A prospective study. Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475.
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  • Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546.
  • Lynch A, Byers T, Emlen W, Rynes D, Shetterly SM, Hamman RF. Association of antibodies to beta2-glycoprotein 1 with pregnancy loss and pregnancy-induced hypertension: a prospective study in low-risk pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1999;93:193–198.
  • Velayuthaprabhu S, Archunan G. Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion. Indian Journal of Medical Sciences 2005;59:347–352.

Este documento debería citarse como: Mathai E. Prevención del aborto espontáneo recurrente en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos o anticoagulante lúpico: Comentario de la BSR (última revisión: 3 de febrero de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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