Interventions chirurgicales pour l'évacuation utérine en cas d'avortement incomplet

L'aspiration intra-utérine est préférable à la dilatation et curetage dans la prise en charge d'un avortement incomplet. Dans la mesure où la technique de l'aspiration manuelle intra-utérine est quelque peu plus facile à enseigner, elle serait plus aisée à mettre en oeuvre dans les pays en voie de développement. L'utilisation de cette technique implique des frais récurrents. Le personnel des infrastructures de soins doit suivre une formation adaptée avant de pouvoir la mettre en pratique.

Commentaire de la BSG par Kestler E

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse compare l'innocuité et l'efficacité des méthodes chirurgicales disponibles pour la prise en charge de l'avortement incomplet. Deux procédures sont le plus souvent utilisées : le curetage instrumental et l’aspiration intra-utérine. Le premier est réalisé au moyen d’une curette métallique rigide, en salle d’opération et habituellement sous anesthésie générale. La seconde utilise l'aspiration provenant de seringues électriques ou manuelles, une canule métallique ou en plastique pour l'évacuation utérine et peut être réalisée en consultation externe, sous anesthésie ou analgésie locale.

Vingt-cinq études ont été identifiées, mais une seule parmi elles remplissait les conditions d'inclusion établies par les auteurs de l'analyse. La plupart des essais ont été exclus car ils n’étaient pas randomisés. Les auteurs de l’analyse ont conclu que l’aspiration intra-utérine est préférable au curetage. Cette préférence repose principalement sur les résultats d'un essai mené au Zimbabwe montrant une efficacité similaire, une durée de procédure plus courte, une réduction des pertes sanguines et un besoin moins fréquent d'anesthésie et d'analgésiques en cas de curetage par aspiration.

La méthodologie suivie était appropriée. L’analyse des études était correcte. Les auteurs ont déterminé de façon appropriée les résultats à évaluer, mais malheureusement, seules deux variables sont évaluées dans les études (la perforation utérine et la nécessité de renouveler l’évacuation utérine) et seule une étude fournit des informations complètes pour l’évaluation des autres variables. La taille relativement petite des échantillons étudiés dans les deux études, le fait que la méthode de sélection n’était pas décrite dans une étude et que l’autre étude comptait un nombre considérable de perdues de vue lors du suivi constituent des limitations supplémentaires. Même si l'analyse a été menée de façon appropriée, la faible quantité de données limite la portée des conclusions.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'avortement incomplet est l'une des urgences obstétricales les plus fréquentes. C’est, après l’accouchement, la deuxième cause la plus fréquente d’hospitalisation dans la plupart des hôpitaux des pays en voie de développement. Lors de l’arrivée de la femme à l’établissement de soins, il est difficile de déterminer si le processus d’avortement a été spontané ou provoqué dans des conditions potentiellement dangereuses. On estime que près de 90 % des avortements à risque réalisés dans le monde ont lieu dans des pays en voie de développement (1). On peut supposer que chez une proportion significative de ces patientes, l’avortement est provoqué en dehors du système de santé et que les femmes se rendent ensuite dans un établissement de soins afin de terminer l’évacuation utérine. La proportion d’avortements à risque est susceptible d’être plus élevée notamment dans les milieux où l’interruption de grossesse au cours du premier trimestre est illégale ou lorsqu’elle est autorisée mais que les services ne sont pas accessibles. Dans une étude multicentrique menée en Afrique du Sud, 15 % des femmes hospitalisées pour un avortement incomplet présentaient une morbidité grave principalement liée à une infection (2). Le système de santé doit être prêt à fournir la technologie adéquate pour la prise en charge de ces cas.

2.2. Faisabilité de l'intervention

L'aspiration intra-utérine, manuelle ou électrique, est une technologie essentielle pour les établissements de soins de santé en milieu rural ou urbain dans la plupart des pays en voie de développement. Cette technologie (soit l’aspiration, soit le curetage) devrait figurer dans les procédures chirurgicales pour la prise en charge de l’avortement incomplet dans chaque service d’obstétrique.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

Les deux essais inclus dans cette analyse ont été menés à Singapour (1969) et au Zimbabwe (1993). Aucune raison biologique ne laisse supposer que les résultats des deux techniques pourraient ne pas être identiques dans des milieux différents, à condition qu'elles soient pratiquées par un personnel qualifié.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Il serait possible de mettre en œuvre ces interventions dans les établissements de soins. L’aspiration manuelle pourrait être plus facile à mettre en oeuvre dans la mesure où cette technique pourrait être un peu plus facile à enseigner. Il convient de garder à l’esprit que l’aspiration manuelle implique des coûts périodiques correspondant entre autres au remplacement des canules et des seringues d’aspiration. Le personnel de tout hôpital, établissement de soins ou maternité devrait être formé avant de mettre cette technique en pratique.

Il serait utile que, à l’avenir, la formation à cette technique soit incluse dans le programme d’enseignement en obstétrique, non seulement dans les écoles de médecine, mais également à différents niveaux de soins dans les pays en voie de développement comme dans les pays développés.

2.5. RECHERCHE

Il est difficile de comprendre comment une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles comme celle-ci puisse faire l’objet d’une telle sous-évaluation, aussi bien en termes de quantité que de qualité de recherche.

Cette Cochrane Review devrait être considérée comme un moteur destiné à stimuler la recherche dans ce secteur. Il est nécessaire, d’une part, de concevoir des investigations de meilleure qualité méthodologique et de l’autre, d’inclure un plus grand nombre de variables ne figurant pas dans l’analyse actuelle.

L'évaluation des résultats de cette procédure par d'autres membres du personnel soignant (à savoir, infirmiers et sages-femmes) est également importante. Cela permettrait aux établissements ruraux manquant de personnel médical, de procéder à ce type d'évacuation utérine en cas de saignements dus à un avortement incomplet et ainsi de sauver des vies.

Références

  • OMS. Abortion: A tabulation of available data on the frequency and mortality if unsafe abortion. 2nd Edition. Geneva, Switzerland: WHO (WHO/FHE/MSM/93.13) 1994 .
  • Rees H, Katzenellenbogen J, Shabodien R, Jewkes R, Fawcus S, McIntyre J, Lombard C, Truter H. The epidemiology of incomplete abortion in South Africa. South African medical journal 1997;87;87:432-437.

Ce document doit être cité comme suit : Kestler E. Surgical procedures to evacuate incomplete miscarriage: Commentaire de la BSG (dernière révision : 8 January 2002). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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