Subnavigation

• Главная страница БРЗ
• Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков
• Регулирование фертильности
• Гинекология, бесплодие и онкогинекология
• ВИЧ и СПИД
• Улучшение клинической практики
• Здоровье новорожденного
• Беременность и роды
• Инфекции, передающиеся половым путем

Прогестагены для профилактики выкидыша

Комментарий БРЗ. Автор: Thach TS

1. ВВЕДЕНИЕ

Прогестерон играет ключевую роль в подготовке матки к имплантации оплодотверенной яйцеклетки. Было выдвинуто предположение, что возможно у некоторых женщин, у которых происходят самопроизвольные выкидыши, организм не продуцирует достаточное количество прогестерона, поэтому обеспечив поступление в организм экзогенного прогестина, мы, возможно, сможем предотвратить викидыш. Во Вьетнаме, где с 1960 г. разрешен индуцированный аборт, опасный аборт и выкидыш все еще остаются на четвертом месте в структуре причин материнской смертности (1). Вьетнамские врачи широко применяют прогестины для лечения угрозы викидыша. Прогестины широко применяются не только в странах с ограниченными ресурсами. Например, во Франции прогестерон - один из наиболее часто назначаемых препаратов во время беременности (2), а в Италии прогестины назначают почти в одной трети всех случаев угрозы аборта (3). В отличие от развитых стран большинство медработников и организаторов здравоохранения высшего звена в развивающихся странах не имеют свободного доступа к новейшей достоверной информации по эффективной помощи (4). Поэтому вероятно, что в развивающихся странах прогестины во время беременности применяются гораздо шире, чем в развитых. Цель данного обзора состояла в том, чтобы определить эффективность и безопасность применения прогестинов в качестве превентивной терапии для предупреждения преждевременных родов.

2. МЕТОДЫ

Авторы обзора провели поиск во всех соответствующих базах данных рандомизированных и квази-рандомизированных контролированнных исследований, сравнивающих прогестины с плацебо или с отсутствием какого-либо лечения в профилактике выкидышей. В случае необходимости авторы обзора связывались с авторами работ для получения информации. Они также связывались со специалистами в этой области, чтобы найти какие-либо неопубликованные работы. Два автора обзора независимо друг от друга оценили качество исследований.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

Данный обновленный обзор (5) был опубликован в апреле 2008 г. В нем содержится анализ 15 рандомизированных контролированных исследований, в которых приняли участие 2118 женщин с повышенным риском выкидыша (викидыш в анамнезе, угроза викидыша, проведение внутриматочных манипуляций, таких как амниоцентез и т.п.). В данный обновленный обзор были включены данные исследования (6), в котором 180 женщин с повторными выкидышами были рандомизированы в группы перорального дидрогестерона, человеческого хорионического гонадотропина в/м или в группу без какого-либо лечения (контрольная группа).

В целом статистически значимого различия риска невынашивания между группами терапии прогестагеном, плацебо или отсутствием лечения не выявлено [отношение шансов по Пето (ОШ Пето) 0,98; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78-1,24]. Кроме того, путь введения проестагена (пероральный, внутримышечный и внутривлагалищный) не ассоциировался со статистически значимой разницей в частоте выкидыша. Интересен тот факт, что в четырех небольших исследованиях (три из них опубликованы 40 лет назад, а одно - в 2005 г.) обнаружнено, что введение прогестина ассоциировалось со статистически значимым снижением частоты невынашивания в сравнении с плацебо (ОШ 0,37; 95% ДИ 0,17-0,91) в подгруппе женщин с рецидивами выкидышей. Доверительный интервал свидетельствует о том, что разница в частоте невынашивания между группами введения прогестина и плацебо может быть либо маленькой, либо большой.

Гестагенная терапия не ассоциировалась с какими-либо побочными эффектами для женщин. Хотя в группе женщин, получавших прогестин, со стороны плода/новорожденного было немного больше нежелательных явлений (аномалии развития плода и смерть новорожденного), это количество было слишком малым (частично из-за редкости таких явлений), чтобы квалифицироваться как потенциальный риск.

Показатель угрозы выкидыша (наиболее частый диагноз, требующий назначения гестагенной терапии) анализировался отдельно в другом обзоре (7), в который включено только 84 участницы из двух исследований с достаточно слабой методологической базой. Свидетельств эффективности внутривлагалищного прогестерона в снижении риска невынашивания у женщин с угрозой выкидыша не обнаружено (ОР 0,47; 95% ДИ 0,17-1,30).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Прогестины не предотвращают выкидыши в первой половине беременности. Результаты четырех небольших исследований, демонстрирующих положительный эффект прогестинов в подгруппе женщин с рецидивами выкидышей, следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого количества субъектов в этих исследованиях и широкого доверительного интервала. Более того, методы, используемые в трех более давнишних исследованиях, неадекватны, а исследование 2005 года (6) не было ни плацебо-контролированным, ни ослепленным, ни адекватно рандомизированным. Кроме того, рабочее определение термина рецидива выкидыша в разных исследованиях было разным. И наконец, в исследовании Le Vine (8) частота выхода из исследования после рандомизации составила 46,4%.

4.1 ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Независимо от того, что все включенные в обзор исследования были проведены в развитых странах, нет биологических причин полагать, что результаты этого обзора нельзя применить к развивающимся странам.

4.2 ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Прогестины следует исключить из списка лечебных средств, используемых для предотвращения выкидыша. Для этого главное - повысить информированность руководителей высокого ранга, медработников и пациентов о том, что такая практика не подкреплена доказательствами. Более того, необходимо надлежащим образом консультировать всех женщин, обращающихся по поводу угрозы выкидыша. Для того, чтобы применять прогестагенотерапию при повторных выкидышах, необходимо, чтобы надлежащие структуры стандартизировали и периодически обновляли протоколы лечения в области репродуктивного здоровья, базирующиеся на принципах доказательной медицины.

4.3 ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Несмотря на то, что вопрос эндокринных причин рецидива выкидышей изучался во всех аспектах, вопросы физиологических и патологических механизмов выкидыша следует изучить лучше. Более глубокого изучения требуют также вопросы отсроченных материнских и неонатальных/фетальных побочных эффектов терапии прогестинами на ранних сроках беременности. Необходимо проводить дальнейшие крупные рандомизированные контролированные исследования, чтобы дать ответы на такие вопросы: (1) Какова эффективность прогестагенотерапии в плане увеличения частоты живорождений у женщин с повторными выкидышами? (2) Какую альтернативную терапию можно использовать в случае угрозы выкидыша, особенно повторного выкидыша?

Литература

• Maternal mortality in Viet Nam 2000–2001: an in-depth analysis of cause and determinants. Manila: World Health Organization Regional Office for Western Pacific; 2005.
• Beyens MN, Guy C, Ratrema M, and Ollagnier M. Prescription of drugs to pregnant women in France: the HIMAGE study. Therapie 2003;58:505–511.
• Donati S, Baglio G, Spinelli A, and Grandolfo ME. Drug use in pregnancy among Italian women. European Journal of Pharmacology 2000;56:323–328.
• Villar J, Gulmezoglu AM, Khanna J, Carroli G, Hofmeyr GJ, Schulz K, et al. Evidence-based reproductive health in developing countries. The WHO Reproductive Health Library, No. 8. Geneva: World Health Organization.
• Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2. Art. No.: CD003511; DOI: 10.1002/14651858.
• El-Zibdeh MY. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2005;97(5):431–434
• Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD005943; DOI: 10.1002/14651858.
• LeVine L. Habitual abortion. A controlled clinical study of progestational therapy. Western Journal of Surgery 1964;72:30–36.

Данную публикацию следует цитировать: Thach TS. Прогестагены для профилактики выкидыша: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 2 февраля 2009 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.