Progestatif dans la prévention de fausse couche

Le traitement par progestatifs ne prévient pas l'avortement spontané au pendant la première moitié de la grossesse. Quatre études menées à petite échelle incluses dans cette analyse suggèrent que le traitement par progestatifs pourrait s'avérer bénéfique chez les femmes présentant des avortements spontanés répétés. Ce résultat doit toutefois être interprété avec prudence tant qu'il n'est pas confirmé par des essais à grande échelle et de bonne qualité méthodologique.

Commentaire de la BSG par
Thach TS

1. INTRODUCTION

La progestérone joue un rôle prépondérant dans la préparation de l'utérus à l'implantation de l'œuf nouvellement fécondé. Il a été suggéré que certaines femmes présentant des avortements spontanés pourraient ne pas produire suffisamment de progestérone et que l'administration de progestérone exogène pourrait de ce fait prévenir la fausse couche. Au Viêt-Nam, où l'avortement provoqué a été légalisé en 1960 et est depuis disponible sur demande, les avortements à risque et les avortements spontanés restent toujours la quatrième cause principale de mortalité maternelle (1). Les médecins y prescrivent fréquemment des progestatifs dans la prise en charge d'une menace d'avortement spontané. L'utilisation à grande échelle des progestatifs ne se limite pas aux milieux défavorisés. Par exemple, la progestérone est l'un des médicaments les plus fréquemment prescrits au cours de la grossesse en France (2), et elle est prescrite à près d'un tiers des femmes présentant une menace d'avortement spontanée en Italie (3). Contrairement aux médecins des pays développés, la plupart des professionnels de santé et des responsables de la politique de santé des pays en voie de développement n’ont pas facilement accès aux dernières informations fiables concernant les soins efficaces (4). Il est par conséquent probable que l'utilisation des progestatifs au cours de la grossesse soit bien plus fréquente dans les pays en voie de développement qu'elle ne l'est dans les pays développés. La présente analyse a pour objectif de déterminer l'efficacité et l'innocuité des progestatifs en tant que traitement préventif de la fausse couche.

2. MÉTHODES

Les auteurs de l'analyse ont effectué des recherches dans toutes les bases de données pertinentes afin d'identifier les essais comparatifs randomisés et quasi-randomisés comparant les progestatifs à un placebo ou à l'absence de traitement dans la prévention de l'avortement spontané. Le cas échéant, ils ont contacté les auteurs des publications pour obtenir plus de précisions. Ils ont également pris contact avec des experts dans le domaine afin d'identifier tout travail non publié. Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données des essais diponibles, indépendamment.

3. RÉSULTATS

La présente analyse mise à jour (5) a été publiée en avril 2008. Elle étudie les données de 15 essais comparatifs randomisés portant sur 2 118 femmes considérées comme présentant un risque accru d'avortement spontané (antécédents de fausse couche, menace d'avortement spontané, intervention sur l'utérus telle qu'une amniocentèse, etc.). Cette mise à jour inclut de nouvelles données issues d'un essai (6) dans lequel 180 femmes présentant des avortements spontanés répétés ont été randomisées pour recevoir de la dydrogestérone par voie orale, de la gonatrophine chorionique humaine par voie intramusculaire ou pour ne recevoir aucun traitement (groupe témoin).

Dans l'ensemble, aucune différence statistiquement significative n'a été observée en matière de risque d'avortement spontané entre les groupes traités par progestatifs ou par placebo ou ne recevant pas de traitement (odds ratio de Peto (OR de Peto) = 0,98 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,78-1,24]). En outre, les différentes voies d'administration des progestatifs (orale, intramusculaire ou vaginale) n'ont été associées à aucune différence statistiquement significative de taux d'avortement spontané. Il est intéressant de noter que quatre essais menés à petite échelle (dont trois ont été publiés il y a 40 ans et le dernier a été publié en 2005) ont signalé que l'administration de progestatifs était associée à une réduction statistiquement significative du taux d'avortement spontané comparé au placebo (OR = 0,37 [IC95 : 0,17-0,91]) dans un sous-groupe de femmes qui présentaient des avortements spontanés répétés. L'intervalle de confiance suggère que la différence des taux d'avortement spontané entre l'administration de progestatifs et le placebo pourrait être faible ou grande.

Le traitement par progestatifs n'a été associé à aucun effet indésirable chez les femmes. Même si un nombre légèrement plus important d'événéments indésirables fœtaux et néonatals (d'anomalies fœtales et de décès néonatals) a été identifié chez les femmes traitées par progestatifs, ce nombre était bien trop faible, notamment en raison de la rareté de ces événements, pour les qualifier de risque potentiel.

Les menaces d'avortement spontané (le diagnostic clinique le plus fréquent nécessitant un traitement par progestatif) ont fait l'objet d'un examen séparé dans une autre analyse documentaire (7) qui n'inclut que 84 participantes de deux études de qualité méthodologique assez faible. Aucune preuve de l'efficacité de la progestérone administrée par voie vaginale en matière de réduction du risque de fausse couche chez les femmes présentant une menace d'avortement spontané n'a été mise en évidence (RR = 0,47 [IC95 : 0,17-1,30]).

4. DISCUSSION

Les progestatifs ne préviennent pas l'avortement spontané dans la première moitié de la grossesse. Les résultats de quatre essais menés à petite échelle montrant un effet positif des progestatifs dans le sous-groupe de femmes présentant des avortements spontanés répétés devraient être interprétés avec prudence étant donné le faible nombre de participantes dans ces essais et le grand intervalle de confiance. En outre, les méthodes utilisées dans les trois essais les plus anciens étaient inappropriées et l'essai de 2005 (6) n'était pas un essai comparatif contre placebo, n'utilisait pas de technique en aveugle et n'était pas bien randomisé. Par ailleurs, la définition des avortements spontanés répétés n'était pas cohérente entre les essais. Enfin, dans l'essai de Le Vine (8), le taux de perdues de vue après randomisation s'élevait à 46,4 %.

4.1 APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS

Même si tous les essais inclus dans l'analyse ont été menés dans des pays développés, aucun fondement biologique ne permet de penser que ses résultats ne soient pas applicables dans les pays en voie de développement.

4.2 MISE EN ŒUVRE DE L'INTERVENTION

Les progestatifs devraient être retirés de la liste des traitements prescrits en prévention de l'avortement spontané. Pour ce faire, une étape importante sera de sensibiliser davantage les responsables de la politique de santé, les prestataires de soins et les patientes au fait que cette pratique n'est pas fondée sur des preuves. En outre, une assistance/conseil adaptée devra être apportée à toute femme présentant une menace d'avortement spontané. Pour instaurer l'utilisation du traitement par progestatifs en cas d'avortements spontanés répétés, des protocoles de traitement en matière de soins de santé génésique devront être standardisés et régulièrement mis à jour par les autorités compétentes, en se basant sur une approche fondée sur les preuves.

4.3 IMPLICATIONS POUR LA RECHERCHE

Si la base endocrinologique des avortements spontanés répétés a fait l'objet de nombreuses études, il reste des éléments à découvrir concernant les mécanismes physiopathologiques de l'avortement spontané. Les effets indésirables maternels, fœtaux et néonatals à long terme de l'administration de progestatifs à un stade précoce de la grossesse doivent également faire l'objet de plus amples recherches. D'autres essais comparatifs randomisés à grande échelle sont nécessaire pour répondre aux questions suivantes : Quelle est l'efficacité du traitement par progestatifs sur l'augmentation du taux de naissances vivantes chez les femmes présentant des avortements spontanés répétés ? Qels sont les autres traitements pouvant être utilisés dans la prise en charge de la menace de l'avortement spontané, et notamment en cas d'avortements spontanés répétés ?

Références

  • Maternal mortality in Viet Nam 2000–2001: an in-depth analysis of cause and determinants. Manila: World Health Organization Regional Office for Western Pacific; 2005.
  • Beyens MN, Guy C, Ratrema M, and Ollagnier M. Prescription of drugs to pregnant women in France: the HIMAGE study. Therapie 2003;58:505–511.
  • Donati S, Baglio G, Spinelli A, and Grandolfo ME. Drug use in pregnancy among Italian women. European Journal of Pharmacology 2000;56:323–328.
  • Villar J, Gulmezoglu AM, Khanna J, Carroli G, Hofmeyr GJ, Schulz K, et al. Evidence-based reproductive health in developing countries. The WHO Reproductive Health Library, No. 8. Geneva: World Health Organization.
  • Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD003511; DOI: 10.1002/14651858.
  • El-Zibdeh MY. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2005;97(5):431–434
  • Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD005943; DOI: 10.1002/14651858.
  • LeVine L. Habitual abortion. A controlled clinical study of progestational therapy. Western Journal of Surgery 1964;72:30–36.

Ce document doit être cité comme suit : Thach TS. Progestatif dans la prévention de fausse couche : Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 février 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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