Progestágenos para prevenir el aborto espontáneo

El tratamiento con progestágenos entre el primer y el segundo trimestre de embarazo no previene el aborto espontáneo. Los cuatro estudios clínicos pequeños incluidos en esta revisión sugieren que el tratamiento con progestágenos puede ser beneficioso para las mujeres con antecedentes de abortos espontáneos recurrentes. Este hallazgo debe interpretarse con precaución hasta que se confirme en estudios clínicos bien diseñados, con gran cantidad de participantes.

Comentario de la BSR por Thach TS

1. INTRODUCCIÓN

La progesterona desempeña un papel fundamental en la preparación del útero para la implantación del óvulo recientemente fertilizado. Se ha sugerido que algunas mujeres que experimentan abortos espontáneos pueden no producir progesterona suficiente; por lo tanto, al administrar progesterona exógena es posible que el aborto espontáneo pueda evitarse. En Vietnam, donde desde 1960 el aborto inducido está disponible cuando se lo solicita, el aborto inseguro y el aborto espontáneo siguen siendo en conjunto la cuarta causa de mortalidad materna (1). Los médicos de Vietnam prescriben ampliamente progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. El uso generalizado de progestágenos no se limita a los lugares de escasos recursos. En Francia, por ejemplo, la progesterona es uno de los fármacos que se recetan con mayor frecuencia durante el embarazo (2) y, en Italia, a prácticamente un tercio de las mujeres con amenaza de aborto espontáneo se les receta progestágenos (3). A diferencia de lo que sucede en los países desarrollados, la mayoría de los profesionales de atención de la salud y los planificadores de políticas de los países en desarrollo no pueden acceder fácilmente a la información confiable y actualizada en atención sanitaria efectiva (4). Por lo tanto, es probable que en los países en desarrollo la extensión del uso de progestágenos durante el embarazo sea mucho mayor que en los países desarrollados. El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia y seguridad de los progestágenos como tratamiento preventivo contra el aborto espontáneo.

2. MÉTODOS

Los autores de la revisión realizaron búsquedas en todas las bases de datos relevantes de estudios controlados aleatorizados y cuasi aleatorizados que compararon progestágenos con placebo o ningún tratamiento para prevenir el aborto espontáneo. Cuando fue necesario, establecieron contacto con los autores de los trabajos para obtener información. También se comunicaron con expertos en la materia para identificar trabajos no publicados. Dos autores de la revisión evaluaron, de forma independiente, la calidad de los estudios clínicos disponibles.

3. RESULTADOS

La presente revisión actualizada (5) se publicó en abril de 2008. Analizó datos de 15 estudios clínicos controlados aleatorizados en los que participaron 2118 mujeres a las que se consideró con alto riesgo de aborto espontáneo (aborto espontáneo anterior, amenaza de aborto espontáneo, antecedentes de procedimiento uterino como amniocentesis, etc.). En esta actualización, se incluyeron nuevos datos de un estudio clínico (6) en el que 180 mujeres con abortos espontáneos recurrentes se aleatorizaron para recibir didrogesterona oral, gonadotropina coriónica humana intramuscular o ningún tratamiento (controles).

En general, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de aborto espontáneo entre los grupos que recibieron un progestágeno o un placebo o ningún tratamiento (Odds ratio de Peto [OR Peto]: 0.98, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.78 a 1.24). Además, la vía de administración de progestágeno (oral, intramuscular o vaginal) parece no estar asociada con una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de aborto espontáneo. Curiosamente, cuatro estudios clínicos pequeños (tres de ellos publicados hace 40 años y uno publicado en 2005) informaron que la administración de progestágenos estaba asociada con una disminución estadísticamente significativa en la tasa de abortos espontáneos, en comparación con el placebo (OR: 0.37, IC 95%: 0.17 a 0.91) en un subgrupo de mujeres con antecedentes de abortos espontáneos recurrentes. El intervalo de confianza sugiere que la diferencia en la tasa de abortos espontáneos entre la administración de progestágenos y placebo puede ser grande o pequeña.

El tratamiento con progestágenos no se asoció con efectos adversos en las mujeres. Si bien se identificó un número ligeramente mayor de eventos adversos fetales/neonatales (anomalías fetales y muertes neonatales) entre aquellas mujeres que recibieron progestágeno, el número fue demasiado pequeño —en parte debido a la rareza de dichos eventos— como para calificarlos de riesgo potencial.

La amenaza de aborto espontáneo, el diagnóstico clínico más común que requiere tratamiento con progestágenos, se analizó por separado en otra revisión (7) que incluye sólo 84 participantes de dos estudios de metodología un tanto deficiente. No hubo evidencia de la efectividad de la progesterona administrada por vía vaginal en la reducción del riesgo de aborto espontáneo para las mujeres con amenaza de aborto espontáneo (RR: 0.47, IC 95%: 0.17 a 1.30).

4. DISCUSIÓN

Los progestágenos no previenen el aborto espontáneo entre el primer y el segundo trimestre de embarazo. Los resultados de los cuatro estudios clínicos pequeños que demuestran un efecto positivo de los progestágenos en el subgrupo de mujeres con abortos espontáneos recurrentes deben interpretarse con precaución debido al escaso número de sujetos de esos estudios clínicos y al amplio intervalo de confianza. Además, los métodos utilizados en los tres estudios clínicos más antiguos fueron inadecuados y el estudio clínico de 2005 (6) no fue controlado por placebo, ni cegado, ni bien aleatorizado. También, la definición operativa de aborto espontáneo recurrente no fue coherente entre los estudios clínicos. Por último el estudio clínico de Le Vine (8) tuvo una tasa de deserción posterior a la aleatorización del 46.4%.

4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Independientemente de que todos los estudios clínicos incluidos en la revisión se llevaron a cabo en países desarrollados, no existe un fundamento biológico para creer que los resultados de la revisión no tengan aplicación en los países en desarrollo.

4.2 IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

El progestágeno debe eliminarse de la lista de tratamientos para prevenir el aborto espontáneo. Para hacerlo, el paso más importante será aumentar el conocimiento entre formuladores de políticas, prestadores de salud y pacientes sobre el hecho de que la práctica no se basa en la evidencia. Además, se necesitará ofrecer un asesoramiento adecuado a toda mujer que se presente con amenaza de aborto espontáneo. Para instituir el uso del tratamiento con progestágeno para el aborto espontáneo recurrente, los protocolos terapéuticos para la atención de la salud reproductiva deberán ser estandarizados y actualizados de manera periódica por las autoridades pertinentes, mediante el uso de un enfoque basado en la evidencia.

4.3 IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Si bien el fundamento endocrinológico del aborto espontáneo recurrente se ha estudiado exhaustivamente, aún existen brechas en el conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos del aborto espontáneo. Los efectos adversos maternos y neonatales/fetales a largo plazo de la administración de progestágeno en los primeros meses del embarazo también justifican investigaciones adicionales. Se necesitan nuevos estudios clínicos controlados aleatorizados con gran cantidad de participantes para responder las siguientes preguntas: ¿Cuál es la eficacia del tratamiento con progesterona desde el punto de vista del índice de nacidos vivos entre mujeres con aborto espontáneo recurrente? ¿Qué tratamientos alternativos pueden utilizarse para tratar la amenaza de aborto espontáneo, en especial el aborto espontáneo recurrente?

Referencias

  • Maternal mortality in Viet Nam 2000–2001: an in-depth analysis of cause and determinants. Manila: World Health Organization Regional Office for Western Pacific; 2005.
  • Beyens MN, Guy C, Ratrema M, and Ollagnier M. Prescription of drugs to pregnant women in France: the HIMAGE study. Therapie 2003;58:505–511.
  • Donati S, Baglio G, Spinelli A, and Grandolfo ME. Drug use in pregnancy among Italian women. European Journal of Pharmacology 2000;56:323–328.
  • Villar J, Gulmezoglu AM, Khanna J, Carroli G, Hofmeyr GJ, Schulz K, et al. Evidence-based reproductive health in developing countries. The WHO Reproductive Health Library, No. 8. Geneva: World Health Organization.
  • Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2. Art. No.: CD003511; DOI: 10.1002/14651858.
  • El-Zibdeh MY. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2005;97(5):431–434
  • Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD005943; DOI: 10.1002/14651858.
  • LeVine L. Habitual abortion. A controlled clinical study of progestational therapy. Western Journal of Surgery 1964;72:30–36.

Este documento debería citarse como: Thach TS. Progestágenos para prevenir el aborto espontáneo: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de febrero de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Documentos relacionados

Acerca de los autores