Subnavigation

• الصفحة الرئيسية لمكتبة الصحة الإنجابية
• الصحة الإنجابية والجنسية للمراهقين
• تنظيم الخصوبة
• ضعف الخصوبة والسرطان في طب النساء
• فيروس عوز المناعة البشري
• تحسين الممارسة السريرية
• صحة الوليد
• الحمل والولادة
• العداوى المنقولة جنسياً

المركبات بروجستيرونية المفعول للوقاية من الإجهاض

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Thach TS

1. مقدمة

يلعب البروجستيرون دوراً رئيساً في تحضير الرحم لانغراس البيضة الملقحة حديثاً. اُقترح أن بعض النساء اللاتي يعانين من الإجهاضات العفوية ربما لا ينتجن بروجستيروناً كافياً لذا قد يكون ممكناً الوقاية من الإجهاض بتطبيق البروجستيرون الخارجي. في فيتنام؛ حيث يتوفر الإجهاض المحرض تحت الطلب منذ عام 1960، ما يزال الإجهاض غير الآمن السبب الرابع لوفيات الأمهات (1). يصف الأطباء في فيتنام المركبات بروجستيرونية المفعول على نطاق واسع لمعالجة التهديد بالإجهاض. لا يقتصر الاستخدام الواسع للمركبات بروجستيرونية المفعول على الظروف ضعيفة الموارد. في فرنسا مثلاً؛ البروجستيرون هو من بين الأدوية الأكثر وصفاً في الحمل (2)، وفي إيطاليا يوصف مركب بروجستيروني المفعول للثلث تقريباً من النساء اللاتي لديهن تهديد بالإجهاض. وعلى نقيض البلدان المتقدمة؛ فإن معظم العاملين في الرعاية الصحية وأصحاب القرار السياسي في البلدان النامية لا يتوفر لهم منفذ سهل لأحدث المعلومات الموثوقة حول الرعاية الفعالة. لذا يرجح في البلدان النامية أن يكون مدى استخدام المركبات بروجستيرونية المفعول في الحمل أكبر بكثير مما هو في البلدان المتقدمة. كان هدف هذه المراجعة تحديد فعالية وسلامة المركبات بروجستيرونية المفعول كمعالجة وقائية ضد الإجهاض.

2. الطرق

بحث مؤلفو المراجعة في جميع قواعد المعطيات ذات الصلة عن التجارب العشوائية وشبه العشوائية التي قارنت المركبات بروجستيرونية المفعول مع الغفل أو مع عدم المعالجة في الوقاية من الإجهاض. اتصل مؤلفو المراجعة بمؤلفي المقالات للحصول على المعلومات عند الضرورة. اتصلوا أيضاً بخبراء في هذا المجال لكشف أي أعمال غير منشورة. قيم مؤلفو المراجعة بشكل مستقل جودة التجارب المتوفرة.

3. النتائج

نُشرت المراجعة (5) المحدثة الحالية في نيسان/أبريل 2008. وقد حللت المعطيات من خمس عشرة تجربة عشوائية ذات شواهد ضمت 2118 امرأة يعتقد أنهن معرضات لاختطار مرتفع للإجهاض (إجهاض سابق، التهديد بالإجهاض، الخضوع لإجراء على الرحم مثل بزل السائل السلوي، إلخ). وفي هذا التحديث؛ ضمت معطيات جديدة من تجربة (6) وُزِّع فيها عشوائياً 180 امرأة لديهن إجهاضات متكررة ليتلقين الـ dydrogesterone الفموي أو عدم المعالجة (شاهدات).

وعموماً؛ لم يكن هناك اختلاف مهم إحصائياً في اختطار الإجهاض بين الفئتين المتلقية للمركب بروجستيروني المفعول أو للمعالجة الغفل/عدم المعالجة (نسبة رجحان بيتو 0.98؛ مجال الثقة 95% 0.78-1.24). يبدو أيضاً أن طريق تطبيق المركب بروجستيروني المفعول (فموياً أو عضلياً أو مهبلياً) لا يترافق مع اختلاف مهم إحصائياً في معدلات الإجهاض. والغريب في الأمر أن أربع تجارب صغيرة (ثلاث منها نشرت منذ أربعين عاماً وواحدة نشرت في عام 2005) ذكرت أن إعطاء مركب بروجستيروني المفعول قد ترافق مع انخفاض مهم إحصائياً في معدل الإجهاض مقارنة مع الغفل (OR 0.37؛ مجال الثقة 95% 0.17-0.91) في فئة فرعية من النساء اللاتي عانين من الإجهاض المتكرر. يوحي مجال الثقة بأن الاختلاف في معدل الإجهاض بين إعطاء المركب بروجستيروني المفعول والغفل قد يكون إما صغيراً أو كبيراً.

لم تترافق المعالجة بمركب بروجستيروني المفعول مع أية آثار ضائرة على المرأة. وعلى الرغم من كشف حوادث ضائرة جنينية/وليدية أكثر بقليل (شذوذات جنينية ووفيات وليدية) عند النساء المتلقيات للمركب بروجستيروني المفعول فإن الأعداد كانت صغيرة جداً-بسبب ندرة مثل هذه الحوادث إلى حد ما- لتصنف كاختطار كامن.

خضع التهديد بالإجهاض-وهو أشيع تشخيص سريري يستدعي المعالجة بمركب بروجستيروني المفعول-للتحليل وحده في مراجعة (7) أخرى ضمت فقط 84 مشتركة من دراستين ضعيفتين منهجياً. لم يكن هناك بَيِّنَة على فعالية البروجسترون المعطى مهبلياً في إنقاص اختطار الإجهاض من أجل النساء المصابات بالتهديد بالإجهاض (RR 0.47؛ مجال الثقة 95% 0.17-1.30).

4. المناقشة

إن المركبات بروجستيرونية المفعول لا تقي من الإجهاض في أول الحمل وحتى أوسطه. إن نتائج التجارب الأربع الصغيرة التي تظهر أثراً إيجابياً للمركبات بروجستيرونية المفعول في فئة فرعية من النساء اللاتي لديهن إجهاضات متكررة يجب تفسيرها بحذر نظراً لعدد الأشخاص القليل في تلك التجارب ومجال الثقة الواسع. وعلاوة على ذلك؛ كانت الطرق المتبعة في التجارب الثلاث القديمة غير ملائمة ولم تكن تجربة عام 2005 (6) ذات شواهد بالغفل ولا معماة ولا معشاة بشكل جيد. كما لم يكن التعريف الجراحي للإجهاض المتكرر متوافقاً بين التجارب. وأخيراً؛ كان لتجربة Le Vine‏ (8) معدل للإنسحاب بعد التعشية بلغ 46.4%.

4.1 قابلية تطبيق النتائج

على الرغم من حقيقة أن جميع التجارب المتضمنة في المراجعة قد أُجريت في بلدان متقدمة فإنه لا يوجد أساس بيولوجي يدفع للاعتقاد بأن موجودات هذه المراجعة قد لا تنطبق على البلدان النامية.

4.2 تنفيذ التدخل

يجب إزالة المركبات بروجستيرونية المفعول من قائمة المعالجة في الوقاية من الإجهاض. ولتحقيق ذلك؛ فإن أهم خطوة هي زيادة الوعي بين أصحاب القرار السياسي ومقدمي الرعاية الصحية والمريضات بحقيقة أن الممارسة ليست قائمةً على البَيِّنَة. كما يجب تقديم النصح المناسب لجميع النساء اللاتي يحضرن بتهديد بالإجهاض. لكي يؤسس استخدام المعالجة بالمركبات بروجستيرونية المفعول في الإجهاض المتكرر يجب جعل بروتوكولات المعالجة في الرعاية الصحية الإنجابية معيارية وتحديثها دورياً من قبل السلطات المناسبة باستخدام مقاربة قائمة على البَيِّنَة.

4.3 المقتضيات بالنسبة للبحث

على الرغم من أن الأساس الصماوي للإجهاض المتكرر قد دُرس بإسهاب ما تزال هناك فجوات في المعرفة حول الآليات الفيزيولوجية المرضية للإجهاض. إن الآثار الضائرة الأمومية والوليدية/الجنينية بعيدة الأمد لإعطاء المركبات بروجستيرونية المفعول في أول الحمل تستدعي أيضاً استقصاءً إضافياً. هناك حاجة لتجارب عشوائية ذات شواهد كبيرة للإجابة عن الأسئلة التالية: ما هي فعالية المعالجة بالبروجستيرون من حيث ازدياد معدل الولادات الحية بين النساء اللاتي لديهن إجهاضات متكررة؟ ما هي المعالجات البديلة التي قد تستخدم لمعالجة التهديد بالإجهاض خاصة الإجهاض المتكرر؟

المراجع

• Maternal mortality in Viet Nam 2000–2001: an in-depth analysis of cause and determinants. Manila: World Health Organization Regional Office for Western Pacific; 2005.
• Beyens MN, Guy C, Ratrema M, and Ollagnier M. Prescription of drugs to pregnant women in France: the HIMAGE study. Therapie 2003;58:505–511.
• Donati S, Baglio G, Spinelli A, and Grandolfo ME. Drug use in pregnancy among Italian women. European Journal of Pharmacology 2000;56:323–328.
• Villar J, Gulmezoglu AM, Khanna J, Carroli G, Hofmeyr GJ, Schulz K, et al. Evidence-based reproductive health in developing countries. The WHO Reproductive Health Library, No. 8. Geneva: World Health Organization.
• Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2. Art. No.: CD003511; DOI: 10.1002/14651858.
• El-Zibdeh MY. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2005;97(5):431–434
• Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD005943; DOI: 10.1002/14651858.
• LeVine L. Habitual abortion. A controlled clinical study of progestational therapy. Western Journal of Surgery 1964;72:30–36.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Thach TS. المركبات بروجستيرونية المفعول للوقاية من الإجهاض: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 2 شباط / فبراير 2009). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.