对早期胎儿死亡(不足24孕周)妊娠的药物治疗

阴道放置米索前列醇是终止不满24周的不能成活妊娠的有效治疗方法 由于孕妇感染引起的流产对药物治疗的反应优于因胎儿遗传性异常引起的流产,资源贫乏地区可能得益更多。

RHL评论 由 Weeks A撰写

1. 证据总结

作者在该评价(1)中分析了截至2005年11月进行的所有随机对照试验,对药物治疗早期胎儿死亡的效果提出建议。 该评价方法恰当,评价质量很高。

尽管该评价纳入24项研究(含1888名妇女),但每项研究比较的早期胎儿死亡处理的因素不同。 多数分析和评价的结论仅来自一、二项研究。 该专题规模最大的研究,对早期胎儿死亡的900多名妇女作了手术、期待和药物处理(米非司酮和米索前列醇)的比较(2)。这项研究由于发表得太晚,未能纳入该评价。 然而,这项研究的结论与该评价的结论基本相同。

与安慰剂比较,阴道米索前列醇使流产过程(完全或不全流产)加速,减少刮宫需要。 使用米索前列醇无副作用。 一次剂量800微克似比低剂量更有效。 一项评估湿润米索前列醇药片(浸用醋酸或盐水)是否有利的试验,发现这样做并未带来好处。 米索前列醇加氨甲喋呤(早孕期)或昆布塞条(14孕周后)也无益处。

阴道米索前列醇用于早孕时,比地诺前列酮(前列腺素E2)有效,但与舌下米索前列醇(每三小时600微克)效果相似。 阴道米索前列醇(800微克)比口服米索前列醇(400微克)效果好,但与口服米索前列醇800微克效果相似。 阴道米索前列醇(200微克,每小时三片)用于孕中期时,与阴道吉美前列素效果相似。 在二项米非司酮治疗试验中,一项显示有益,另一项无益。

该评价将多个小规模研究的证据汇总在一起。 总地说,这些研究表明阴道放置米索前列醇是终止不满24孕周的不能成活妊娠的有效治疗方法。 尽管,早孕的最合适剂量尚不能清楚确定,但在Gilles的研究(3)中,阴道用药800微克,三天后重复,到第七天时有79%(或到30天时有87%)的妇女是有效的。 建议在孕中期(10-14孕周)时,如像Jain(4)一样使用较低剂量,每12小时重复阴道用药200微克。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

“早期胎儿死亡”的术语指胎儿不再存活,但子宫尚未开始将其内容物排出的状况。 以前曾使用过许多术语说明这一状况,包括“萎缩性胚囊”、“过期流产”和“无声流产”。 具体地说,就是指胎儿死亡,但宫颈仍然关闭这种状况。 在临床发现阴道流血,电子听诊无胎心音(从12孕周起),感觉不到胎动(从16周起)或子宫明显小于预期大小,然后通过超声检查予以诊断。

早期胎儿死亡在各种背景地区都非常常见,在发达国家占妊娠的15%。 该数字可能与资源贫乏地区相似,因为虽然年轻孕妇的遗传性畸形流产数减少,但高发性感染(疟疾与梅毒)可能使该数字上升。

超声及妊娠检测设备的缺乏意味着诊断为早期胎儿死亡的妇女很少。 相反,这种状况的妇女可能直到她们发生难免性或不全性流产时才会就诊。 到该期时,由于发现宫颈开放才可能作出临床诊断。 这些妇女的治疗方案成为不同评价的主题。

传统上,早期胎儿死亡在14孕周前一直是用手术刮宫治疗,14周后使用包括催产素和前列腺素在内的各种药物进行引产。 直到最近才开始知道,药物,尤其是在任何孕龄口服活性前列腺素米索前列醇可有效清空子宫,米索前列醇是替代手术刮宫的有效方法。

不足24孕周时早期胎儿死亡的期待处理的选择是另一篇Cochrane评价的主题(5)。 即将发表的两篇评价还将考虑不全流产(不全和难免流产或妊娠物滞留;待发表Cochrane评价),24孕周后宫内胎儿死亡(Cochrane评价在进行中)妇女的最佳选择,早孕与中孕期非意愿妊娠的终止。

2.2. 结果的适用性

该Cochrane评价的结果适用于资源贫乏地区的妇女。 事实上,米索前列醇可能对资源贫乏地区的妇女更有利。 原因有二: 首先,由于孕产妇感染引起的流产,对药物治疗的反应可能比遗传性胎儿异常的妇女更好。 因而,米索前列醇对感染性疾病高发(如许多资源不足地区的情况)年轻人群最有效。

其次,流产的最大危险似乎来自对子宫进行器械手术操作的结果,并非由于未能快速清空子宫妊娠产物(2,5)。 因此,在HIV、盆腔炎症与宫颈感染发病率高的地区,应该尽量避免以人工负压吸引术或锐性刮宫术对子宫进行器械手术操作。 通过使用米索前列醇清空子宫,可减少妊娠产物滞留子宫带来的小的风险。 如果妇女进行不安全的“后街流产”的话,这些妇女通常会因不全流产而就诊,而不是早期胎儿死亡,情况就不是这样了。

2.3. 干预的实施

米索前列醇在许多资源不足地区已有供应,应该让它们能用于欲进行流产治疗的妇女。 然而,在将米索前列醇用于早期胎儿死亡治疗时,要考虑到两个问题。 首先,常用的米索前列醇制剂是用于胃溃疡治疗的,药品包装上标明了这点。 用于早孕专用产品的缺乏,可导致正确剂量的混乱。 剂量指南可从互联网www.misoprostol.org得到, WHO米索前列醇剂量指南将于2007年发布。

其次,保健服务人员需接受根据相关指征正确应用恰当剂量米索前列醇的培训。 米索前列醇在妊娠晚期是作用力非常强的药物,以高剂量(即阴道用药超过50微克)用于活胎时很容易引起胎儿死亡和子宫破裂。 其在妊娠不同阶段所用剂量的巨大差异,意味着在开始治疗前作出正确诊断的重要性。 由于这一原因,仅在既有受训过的人员又有诊断设备的保健机构中,许多服务项目才能得到米索前列醇供应。

3. 研究

由于在资源不足地区,早期胎儿死亡的诊断率非常低,该领域的研究并不具高度优先。 相反,研究的重点应放在米索前列醇用于不全流产治疗上。

资助来源: 无。

致谢: 无。

参考文献

  • Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
  • Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.
  • Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 2004;190:389.
  • Jain JK, Mishell DRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 1996;175:173.
  • Nanda K, Peloggia A, Nanda G, Grimes D. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.

本文的引用应为: Weeks A. 对早期胎儿死亡(不足24孕周)妊娠的药物治疗: RHL评论(最新修订: 2007年1月4日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

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