Медикаментозное лечение по поводу ранней гибели плода (ранее 24 недель)

Мизопростол внутривлагалищно - это эффективное лечение для прерывания нежизнеспособной беременности до 24 недель гестации. Вероятность пользы от его применения выше в условиях ограниченных ресурсов, потому что аборты, ассоциированные с материнской инфекцией, лучше отвечают на терапию, чем аборты, связанные с генетическими аномалиями развития плода.

Комментарий БРЗ. Автор: Weeks A

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

В данном обзоре (1) авторы анализируют все рандомизированные контролированные исследования, проведенные до ноября 2005 г., и дают рекомендации по эффективности медикаментозной терапии при ранней антенатальной гибели плода. Для обзора были выбраны надлежащие методы, сам обзор соответствует очень высоким стандартам.

Хотя в данный обзор включены 24 исследования (охватившие 1888 женщин), в каждом из них сравнивались разные компоненты лечения ранней антенатальной гибели плода. Результаты же анализа в рамках данного обзора и его выводы сделаны на основании только лишь одного или двух исследований. Самое крупное исследование по данной теме, сравнивавшее хирургическое, медикаментозное лечение (мифепристон и мизопростол) и выжидательную тактику у более чем 900 женщин с ранней антенатальной гибелью плода (2), было опубликовано слишком поздно для того, чтобы быть включенным в данный обзор. Однако его выводы во многом схожи с выводами данного обзора.

В сравнении с плацебо, внутривлагалищное введение мизопростола ускоряет процесс изгнания плода (полного или неполного) и снижает частоту выскабливания полости матки. При использовании мизопростола побочные эффекты не наблюдались. Однократная доза 800 мкг оказалась более эффективной, чем более низкие дозировки. Одно исследование, которое оценивало эффективность смачивания таблеток мизопростола (уксусной кислотой или физраствором), не обнаружило дополнительного преимущества от такого смачивания. Также не наблюдалось дополнительного преимущества от добавления метотрексата к мизопростолу (в первом триместре) или ламинариевых палочек (после 14 недель).

В первом триместре внутривлагалищное введение мизопростола более эффективно чем динопростона (простагландин Е2), но так же эффективно, как и сублингвальное применение мизопростола (600 мкг, три каждый час). Внутривлагалищные введение мизопростола в дозе 800 мкг более эффективно чем пероральное применение мизопростола в дозе 400 мкг, но так же эффективно как пероральное его применение в дозе 800 мкг. Во втором триместре внутривлагалищное применение мизопростола по 200 мкг каждые три часа так же эффективно, как и применение гемепроста внутривлагалищно. Было проведено два исследования по использованию мифепристона, одно продемонстрировало его преимущество, второе - нет.

Этот обзор обобщает доказательства, полученные в ходе многих небольших исследований. В целом, исследования показывают, что внутривлагалищное применение мизопростола является эффективным методом для прерывания замершей беременности в сроке до 24 недель гестации. Хотя оптимальная дозировка для первого триместра еще четко не установлена, по данным исследования Gilles (3) внутривлагалищное применение в дозе 800 мкг с повторением через три дня достигало эффекта у 79% женщин к седьмому дню (или у 87% - к 30-му дню). Во втором триместре (10-24 недель) рекомендуется более низкая дозировка - 200 мкг внутривлагалищно с повтором через 12 часов (исследование Jain (4)).

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Термин "ранняя антенатальная гибель плода" касается ситуаций, когда плод уже погиб, но матка еще не начала его изгнание. Ранее для описания этого состояния применялось множество терминов, в том числе "пустое плодное яйцо", "несостоявшийся выкидыш" и "замершая беременность". На практике в таких ситуациях плод мертв, но цервикальный канал остается закрытым. Диагноз ставится на основании УЗИ после выявления таких клинических симптомов как кровянистые выделения из влагалища, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации (с 12 недель), отсутствие движений плода (с 16 недель) или если размер матки намного меньше ожидаемого.

Ранняя гибель плода распространена во всех странах и составляет 15% всех беременностей в развитых странах. Этот показатель, вероятно, очень близок к показателю для стран с ограниченными ресурсами, потому что хоть и частота выкидышей по причине генетических отклонений сократится из-за более молодого возраста беременнеющих женщин, но, вероятно, будет наблюдаться повышенная частота инфекций (малярия и сифилис).

Отсутствие доступа к УЗИ и тестированию на беременность означает, что у меньшего количества женщин будут диагностировать раннюю гибель плода. Наоборот, женщины будут попадать в поле зрения медработников на поздних сроках, когда у них уже будет аборт в ходу или неполный аборт. На этой стадии клинический диагноз возможен на основании раскрытой шейки матки. Лечение таких состояний является предметом разнообразных обзоров.

Традиционно, в случае ранней гибели плода в сроке до 14 недель, проводили хирургическую эвакуацию содержимого полости матки а в более поздних сроках - индуцировали родовую деятельность с помощью ряда средств, в том числе окситоцина и простагландинов. Недавно стало ясно, что лекарственные препараты, особенно пероральный активный простагландин мизопростол, эффективны для изгнания плода из матки на любом сроке беременности и представляют собой эффективную альтернативу хирургической эвакуации.

Альтернатива выжидательной тактике в случае ранней антенатальной гибели плода в сроке до 24 недель является темой другого Кокрановского обзора (5). Два последующих обзора также будут рассматривать наиболее эффективные варианты лечения в случае неполного аборта (неполный аборт и аборт в ходу или задержка частей плодного яйца; (ожидается Кокрановский обзор), антенатальной гибели плода после 24 недель (Кокрановский обзор уже ведется) и прерывания нежелательной беременности в первом и втором триместрах.

2.2. Применимость результатов

Результаты данного обзора применимы для условий с ограниченными ресурсами. Действительно, мизопростол, вероятно, окажется более полезной опцией для женщин в условиях ограниченных ресурсов. Для этого есть две причины. Первая - невынашивание, связанное с материнской инфекцией, будет лучше отвечать на медикаментозную терапию, чем невынашивание из-за генетических аномалий плода. Поэтому мизопростол будет наиболее эффективен для более молодых женщин с высокой инфекционной заболеваемостью (что и наблюдается в случае большинства стран с ограниченными ресурсами).

Вторая - самый высокий риск инфекции, связанной с невынашиванием, ассоциируется с инструментальными методами удаления плода, а не с длительным периодом до эвакуации частей плодного яйца (2, 5). Поэтому в странах с высокой распространенностью ВИЧ, воспалительных заболеваний органов малого таза и цервикальной инфекция, следует избегать любых инструментальных методов проведения аборта, будь то вакуум-аспирация или выскабливание. Невысокий риск, связанный с возможной задержкой частей плодного яйца в полости матки, может быть снижен с помощью применения мизопростола для эвакуации маточного содержимого. Это не будет касаться тех случаев, когда женщине провели криминальный "уличный" аборт, но у таких женщин в целом наблюдается неполный аборт, а не ранняя гибель плода.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Мизопростол уже доступен во многих странах с ограниченными ресурсами, и его нужно использовать в терапии абортов. Однако есть два вопроса, которые нужно учесть в отношении использования мизопростола в ведении случаев ранней антенатальной гибели плода. Первый - самая распространенная форма мизопростола предназначена для лечения язвы желудка, и в инструкции по ее медицинскому применению отражено именно это показание. Отсутствие специальной лекарственной формы для ранних сроков беременности может вызвать путаницу в дозировке. Рекомендации по дозировке приводятся в Интернете на www.misoprostol.org, а руководство ВОЗ по дозировке мизопростола доступно с 2007 г.

Второй - медработников нужно будет обучить правильно назначать мизопростол в нужной дозировке и по необходимым показаниям. Мизопростол - препарат, который очень сильно действует на поздних сроках беременности, и его применение в высоких дозах (т.е. свыше 50 мкг внутривлагалищно) при живом плоде может привести к его гибели и разрыву матки. Большая вариабельность дозировок, используемых в зависимости от различных сроков гестации означает, что прежде чем начинать лечение, важно точно установить диагноз. По этой причине многие ЛПУ разрешают использование мизопростола только тогда, когда есть и подготовленный персонал, и условия для точной диагностики.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку в условиях ограниченных ресурсов ранняя антенатальная гибель плода диагностируется редко, исследования в этой области не относятся к приоритетным. Наоборот, исследовательскую деятельность следует направить на использование мизопростола в лечении неполного аборта.

Поддержка предоставлена: Отсутствует

Благодарность: не применимо

Литература

  • Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
  • Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.
  • Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 2004;190:389.
  • Jain JK, Mishell DRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 1996;175:173.
  • Nanda K, Peloggia A, Nanda G, Grimes D. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Данную публикацию следует цитировать: Weeks A. Медикаментозное лечение по поводу ранней гибели плода (ранее 24 недель): Комментарий БРЗ (последняя редакция: 4 января 2007 года) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу