Traitement médical en cas de mort fœtale précoce (à moins de 24 semaines)

Le misoprostol par voie vaginale est un traitement efficace pour l'interruption de grossesse non viable avant 24 semaines. Il semble être plus approprié dans les milieux défavorisés car les avortements dus à une infection maternelle répondent mieux au traitement médicamenteux que les avortements résultant d'anomalies génétiques du foetus.

Commentaire de la BSG par Weeks A.

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Dans cette analyse documentaire (1), les auteurs étudient tous les essais comparatifs randomisés menés jusqu'en novembre 2005 et élaborent des recommandations quant à l'efficacité d'un traitement médical en cas de mort fœtale précoce. Les méthodes d'analyse sont appropriées et cette analyse documentaire est de très bonne qualité.

Bien que 24 études (portant sur 1 888 femmes) soient incluses dans cette analyse documentaire, chacune d'entre elles a comparé différents éléments de la prise en charge de la mort fœtale précoce. La plupart des analyses et des conclusions de la présente analyse documentaire provient d'une ou deux études seulement. L'étude la plus importante en la matière, qui compare les prises en charge chirurgicale, d'expectative et médicale (mifépristone et misoprostol) chez plus de 900 femmes présentant une mort fœtale précoce (2), a été publiée trop tard pour pouvoir être incluse dans la présente analyse documentaire. Cependant ses conclusions sont d'une manière générale identiques aux conclusions de l'analyse.

Par rapport au placebo, le misoprostol par voie vaginale accélère le processus d'avortement (complet ou incomplet) et réduit la nécessité d'un curetage utérin. Aucun effet indésirable n'a été observé suite à l'administration de misoprostol. Une dose unique de 800 µg semble plus efficace que des doses plus faibles. Un essai a étudié les éventuels effets bénéfiques de la dilution des comprimés de misoprostol (dans de l'acide acétique ou une solution saline) et n'en a constaté aucun. Aucun effet bénéfique n'a non plus été constaté suite à l'ajout de méthotrexate au misoprostol (au cours du premier trimestre) ou à la pose de laminaires (après 14 semaines).

Au cours du premier trimestre, l'administration de misoprostol par voie vaginale est plus efficace que l'administration de dinoprostone (prostaglandine E2) mais présente la même efficacité que le misoprostol par voie sublinguale (600 µg toutes les trois heures). Le misoprostol par voie vaginale (800 µg) est plus efficace que le misoprostol par voie orale à la dose de 400 µg mais présente la même efficacité que le misoprostol par voie orale à la dose de 800 µg. Au cours du deuxième trimestre, l'administration de misoprostol par voie vaginale (200 µg toutes les trois heures) est aussi efficace que l'administration de géméprost par voie vaginale. Deux essais ont porté sur le traitement par mifépristone ; l'un d'entre eux a montré des effets bénéfiques et l'autre non.

L'analyse documentaire rassemble les preuves de nombreuses petites études. Dans l'ensemble, les études montrent que l'administration de misoprostol par voie vaginale est un traitement efficace pour l'interruption de grossesse non viable avant 24 semaines. Bien que la dose optimale de misoprostol à administrer au cours du premier trimestre n'ait pas encore été clairement établie, 800 µg de misoprostol par voie vaginale, répétés trois jours plus tard, se sont révélés efficaces dans les sept jours chez 79 % des femmes (ou dans les 30 jours chez 87 % des femmes) dans l'étude de Gilles (3). Au cours du second semestre (entre 10 et 24 semaines), on recommande l'administration d'une dose plus faible, par exemple 200 µg par voie vaginale répétés toutes les 12 heures comme indiqué par Jain (4).

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Le terme de « mort fœtale précoce » signifie que le fœtus n'est plus en vie mais que l'utérus n'a pas encore commencé à expulser son contenu. De nombreux termes ont été utilisés auparavant pour décrire cet état, dont "oeuf clair", "échec d'avortement" et "fausse couche silencieuse". En pratique dans de telles situation, le fœtus est mort mais le col de l'utérus reste fermé. Le diagnostic est établi par échographie après que l'examen clinique ait révélé des saignements vaginaux, l'absence de bruits cardiaques fœtaux lors de l'auscultation électronique (à partir de 12 semaines), l'absence de perception des mouvements du fœtus (à partir de 16 semaines) ou un volume utérin plus petit que ce qu'il devrait être.

La mort fœtale précoce est très fréquente dans tous les milieux ; elle survient dans 15 % des grossesses dans les pays développés. Dans les milieux défavorisés, ce chiffre a de fortes chances d'être identique car, bien que le nombre d'avortements spontanés dûs à des anomalies génétiques soit moins élevé en raison du jeune âge des femmes enceintes, il devrait augmenter à cause de la fréquence d'infections (paludisme et syphilis) plus élevée.

Le diagnostic de mort fœtale précoce est rarement établi du fait du manque d'échographies et d'explorations complémentaires au cours de la grossesse. Il y a au contraire de fortes chances pour que les femmes présentant une mort fœtale précoce repoussent la consultation jusqu'à ce que l'avortement soit passé au stade d'avortement inévitable ou incomplet. À ce stade, l'ouverture du col de l'utérus permettra d'établir un diagnostic clinique. Les traitements appropriés pour ces femmes font l'objet d'autres analyses documentaires.

La mort fœtale précoce est traditionnellement traitée par une évacuation utérine chirurgicale jusqu'à 14 semaines de grossesse et par déclenchement du travail en utilisant différents traitements dont l'ocytocine et les prostaglandines au delà de 14 semaines. On sait bien désormais que les traitements médicamenteux, et notamment la prostaglandine orale, type misoprostol, sont efficaces pour vider l'utérus à tous les âges gestationnels et offrent également une bonne solution alternative à l'évacuation chirurgicale.

Le choix de l'expectative en cas de mort fœtale précoce à moins de 24 semaines de grossesse fait l'objet d'une autre analyse documentaire Cochrane (5). Deux analyses documentaires à paraître étudieront également la prise en charge la plus appropriée pour les femmes présentant un avortement incomplet (avortement incomplet et inévitable ou rétention des produits de conception ; analyse documentaire Cochrane attendue), la mort fœtale in utero au delà de la 24ème semaine (analyse documentaire Cochrane en cours) et l'interruption de grossesse non désirée au cours des premier et deuxième trimestres.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de cette analyse documentaire sont applicables aux femmes vivant dans les milieux défavorisés. En effet, il y a de fortes chances pour que le misoprostol soit plus approprié pour les femmes vivant dans ces milieux. Il y a deux raisons à cela. Premièrement, un traitement médicamenteux devrait être plus efficace sur les avortements spontanés dus à une infection maternelle que sur ceux dus à une anomalie du fœtus. Le misoprostol serait par conséquent plus efficace chez les patientes plus jeunes présentant une morbidité infectieuse élevée (comme c'est le cas dans de nombreux milieux défavorisés).

Deuxièmement, il semble que le risque accru d'infection suite à un avortement soit davantage lié à l'utilisation d'instruments dans la cavité utérine qu'à l'échec de l'évacuation rapide des produits de la conception (2, 5). De ce fait, le recours à des instruments intra-utérins, que ce soit pour pratiquer une aspiration manuelle intra-utérine ou un curetage à la curette, devrait être évité dans les milieux où les taux de VIH, de maladie inflammatoire pelvienne et d'infection cervicale sont élevés. L'utilisation de misoprostol pour vider l'utérus peut permettre de réduire les risques faibles liés à la rétention in utero des produits de conception. La réduction des risques pourrait ne pas s'avérer réelle en cas d'avortement clandestin à risque. En général, les femmes qui y ont recours présentent plutôt un avortement incomplet et non une mort fœtale précoce.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Le misoprostol est déjà disponible dans de nombreux milieux défavorisés et devrait être proposé aux femmes comme traitement en cas d'avortement spontané. Il convient néanmoins d'examiner deux points concernant l'utilisation du misoprostol dans le traitement de la mort fœtale précoce. Tout d'abord, le misoprostol dans sa préparation la plus fréquemment disponible est utilisé pour traiter les ulcères gastriques comme cela est précisé sur les boîtes de médicaments. L'absence d'un produit spécifique adapté au début de grossesse peut entraîner une confusion quant au dosage approprié. Un guide des doses est disponible sur Internet www.misoprostol.org et en 2007, l'OMS publiera des recommandations relatives au dosage du misoprostol.

Ensuite, les prestataires de soins de santé devront apprendre quelle dose de misoprostol administrer en fonction des indications. Le misoprostol est un médicament très puissant en fin de grossesse et son utilisation à une dose élevée (c'est-à-dire > 50 µg par voie vaginale) avec un fœtus vivant pourrait facilement entraîner la mort du fœtus ainsi qu'une rupture utérine. En raison des doses utilisées qui varient largement selon les différents stades de la grossesse, il est important d'établir un diagnostic précis avant de commencer le traitement. C'est pour cela que, dans de nombreux services de soins, le misoprostol sera proposé uniquement dans les unités disposant à la fois de personnel formé et d'équipements permettant d'établir un diagnostic.

3. RECHERCHE

La mort fœtale précoce étant rarement diagnostiquée dans les milieux défavorisés, la recherche portant sur ce sujet n'est pas une priorité. Elle devrait plutôt porter sur l'utilisation du misoprostol comme traitement de l'avortement incomplet

Sources de soutien : aucune

Remerciements : aucun

Références

  • Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
  • Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.
  • Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 2004;190:389.
  • Jain JK, Mishell DRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 1996;175:173.
  • Nanda K, Peloggia A, Nanda G, Grimes D. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Ce document doit être cité comme suit : Weeks A. Traitement médical en cas de mort fœtale précoce (à moins de 24 semaines) Commentaire de la BSG (dernière révision : 4 janvier 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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