Tratamiento clínico para la muerte fetal temprana (menos de 24 semanas)

El misoprostol vaginal es un tratamiento eficaz para interrumpir embarazos no viables antes de las 24 semanas de gestación. Es probable que sea más beneficioso en lugares de escasos recursos ya que los abortos espontáneos por infección materna probablemente respondan mejor al tratamiento clínico que los abortos espontáneos que se originan por anomalías genéticas fetales.

Comentario de la BSR por Weeks A.

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En esta revisión (1), los autores analizan todos los estudios clínicos controlados aleatorizados realizados hasta noviembre de 2005 y hacen recomendaciones sobre la eficacia del tratamiento clínico en el caso de muerte fetal temprana. Los métodos de la revisión son adecuados y la revisión es de un muy alto nivel.

Aunque en la revisión se incluyen 24 estudios (1888 mujeres), cada uno de ellos comparó diferentes elementos del abordaje de la muerte fetal temprana. La mayoría de los análisis y las conclusiones de la revisión provienen de sólo uno o dos estudios. El estudio más amplio sobre este tema, que compara las conductas quirúrgica, expectante y clínica (mifepristona y misoprostol) en el que se incluyeron más de 900 mujeres con pérdida fetal temprana (2) fue publicado demasiado tarde para ser incluido en esta revisión. No obstante, en general, las conclusiones son similares a las de esta revisión.

En comparación con placebo, el misoprostol vaginal acelera el proceso del aborto espontáneo (completo o incompleto) y reduce la necesidad de recurrir a un legrado uterino. No hay efectos secundarios por el uso del misoprostol. Una única dosis de 800 µg pareció ser más efectiva que la administración de dosis más bajas. En un estudio en el que se evaluó si era beneficioso humedecer los comprimidos de misoprostol (con ácido acético o solución fisiológica), no se encontró un beneficio adicional al hacerlo. Tampoco se observó un beneficio al agregar metrotrexato al misoprostol (en el primer trimestre) o tapones de laminaria (después de las 14 semanas).

En el primer trimestre, el misoprostol vaginal es más efectivo que la dinoprostona (prostaglandina E2), pero es de similar eficacia al misoprostol sublingual (600 µg, tres por hora). El misoprostol vaginal misoprostol (800 µg) es más efectivo que el misoprostol oral (400 µg), pero en dosis de 800 µg es de eficacia similar al misoprostol oral. En el segundo trimestre, el misoprostol vaginal (200 µg, tres por hora) es de eficacia similar al gemeprost vaginal. Se realizaron dos estudios clínicos sobre el tratamiento con mifepristona, uno de los estudios demostró beneficios mientras que el otro no.

Esta revisión reúne evidencia de múltiples estudios pequeños. En general, los estudios demuestran que el misoprostol vaginal es un tratamiento efectivo para interrumpir embarazos no viables antes de las 24 semanas de gestación. Aunque todavía no se estableció claramente cuál es la dosis óptima para el primer trimestre, la administración de 800 µg por vía vaginal, repetida después de tres días fue efectiva en el 79% de las mujeres a los siete días de tratamiento (o el 87% a los 30 días) en el estudio por Gilles (3). En el segundo trimestre (de 10 a 24 semanas) se recomienda una dosis inferior, tal como la que usó Jain (4), de 200 µg por vía vaginal, repetidos cada 12 horas.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

El término "muerte fetal temprana" se refiere a situaciones en las que el feto ya no está con vida pero el útero todavía no comenzó a expulsar sus contenidos. Previamente se usaron diversos términos para describir este problema, entre ellos "huevo huero", "aborto retenido", "aborto espontáneo silencioso". En términos prácticos, en dichas situaciones el feto está sin vida pero el orificio cervical no está permeable. El diagnóstico se hace por ecografía después de hallazgos clínicos de sangrado vaginal, ausencia de ruidos cardiacos fetales durante la auscultación electrónica (a las 12 semanas), falta de percepción de los movimientos fetales (a las 16 semanas) o un útero significativamente más pequeño que el tamaño esperado.

La muerte fetal temprana es muy común en todos los entornos, en el mundo desarrollado afecta el 15% de los embarazos. Esta cifra probablemente sea similar en lugares de escasos recursos, porque mientras que la edad más temprana de las embarazadas reduciría la cantidad de abortos espontáneos por anomalías genéticas, es posible que la cifra sea superior por una frecuencia más alta de infecciones (paludismo y sífilis).

La falta de ecografía y de centros donde realizar pruebas para el embarazo implica que son pocas las mujeres a las que se les diagnostica la muerte fetal temprana. En cambio, es probable que las mujeres con este problema recién busquen asistencia médica cuando tengan un aborto inevitable o incompleto. En esta etapa, será posible realizar el diagnóstico clínico al encontrar el orificio cervical permeable. Los tratamientos para estas mujeres son tema de diferentes revisiones.

Tradicionalmente, el tratamiento de la muerte fetal temprana era por evacuación uterina quirúrgica hasta las 14 semanas de gestación y después de esa fecha, por inducción del trabajo de parto con diferentes agentes; entre ellos, la oxitocina y las prostaglandinas. Recientemente se ha vuelto evidente que los agentes farmacológicos, especialmente el misoprostol, la prostaglandina oralmente activa, son efectivos para vaciar el útero en todas las edades gestacionales y son una alternativa efectiva a la evacuación quirúrgica.

La opción de la conducta expectante de la muerte fetal temprana en embarazos de menos de 24 semanas de gestación es tema de otra revisión Cochrane (5). Dos revisiones próximas a publicarse también analizarán las mejores opciones de tratamiento de las mujeres con abortos espontáneos incompletos (abortos incompletos e inevitables o retenidos; revisión Cochrane en espera), muerte fetal intrauterina después de las 24 semanas de gestación (revisión Cochrane en curso) e interrupción de embarazos no deseados en el primer y el segundo trimestre.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de esta revisión son válidos para las mujeres que viven en lugares de escasos recursos. Por cierto, el misoprostol probablemente es más beneficioso para las mujeres que viven en lugares de escasos recursos debido a dos razones. En primer lugar, los abortos espontáneos que ocurren por una infección materna probablemente respondan mejor al tratamiento clínico que los que son producto de una anomalía fetal genética. Por lo tanto, el misoprostol puede ser más efectivo en poblaciones más jóvenes con una alta tasa de morbilidad infecciosa (tal como en el caso de lugares de escasos recursos).

En segundo lugar, el mayor riesgo de infección que se observa en el aborto espontáneo parece ocurrir como resultado de la instrumentación uterina más que por una deficiencia en evacuar rápidamente los restos ovulares (2, 5). Por lo tanto, en lugares con tasas altas de VIH, enfermedad pélvica inflamatoria e infección cervical se debería evitar la instrumentación quirúrgica del útero con aspiración al vacío manual o el legrado con cureta. El uso del misoprostol para vaciar el útero puede reducir el pequeño riesgo de permitir que los productos de la concepción permanezcan en el útero. Esto quizás no sea posible si a la mujer se le hizo un aborto inseguro "ilegal"; no obstante, estas mujeres generalmente consultan por abortos incompletos en lugar de buscar asistencia por muerte fetal temprana.

2.3. Implementación de la intervención

En muchos lugares de escasos recursos ya se puede conseguir el misoprostol, tratamiento que debe ofrecerse a todas las mujeres que sufren un aborto espontáneo. Sin embargo, se deben tener en cuenta dos temas con respecto al uso del misoprostol para el tratamiento de la muerte fetal temprana. En primer lugar, la preparación del misoprostol que habitualmente se consigue es para el tratamiento de úlceras gástricas tal como se indica en el prospecto del medicamento. La falta de un producto específico para el embarazo temprano puede llevar a una confusión con respecto a las dosis correctas. Puede obtener las pautas de dosificación en Internet: www.misoprostol.org. Las pautas posológicas para el misoprostol fueron publicadas por la OMS en 2007.

En segundo lugar, los prestadores de salud deberán entrenarse en la administración correcta del misoprostol en las dosis adecuadas para la indicación pertinente. El misoprostol es un medicamento muy potente en los últimos meses del embarazo y su uso en una dosis alta (por ejemplo, mas de 50 µg por vía vaginal) con un feto vivo, fácilmente puede derivar en muerte fetal y rotura uterina. La amplia variación en las dosis que se usan en los diferentes estadios de las gestaciones implica que es antes de comenzar el tratamiento es importante contar con un diagnóstico exacto. Por esta razón, muchos servicios de atención de la salud permitirán que se use el misoprostol sólo cuando se disponga de personal capacitado e instalaciones adecuadas para realizar un diagnóstico.

3. INVESTIGACIÓN

Dado que en los lugares de escasos recursos rara vez se diagnostica la muerte fetal temprana, la investigación en este tema no es una alta prioridad. En lugar de ello, la investigación debería centrarse en el uso del misoprostol para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto

Fuentes de financiación: Ninguna

Agradecimientos: Ninguno

Referencias

  • Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
  • Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.
  • Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 2004;190:389.
  • Jain JK, Mishell DRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 1996;175:173.
  • Nanda K, Peloggia A, Nanda G, Grimes D. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Este documento debería citarse como: Weeks A. Tratamiento clínico para la muerte fetal temprana (menos de 24 semanas): Comentario de la BSR (última revisión: 4 de enero de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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