Expectative ou traitement chirurgical en cas de fausse couche

Avec l'attitude d'expectative, les patientes requièrent plus fréquemment une intervention chirurgicale qu'avec la prise en charge chirurgicale (pour ce qui concerne les interventions répétées), mais les risques d'infection sont sensiblement plus faibles. Dans les zones où la prévalence de l'avortement à risque est faible, l'attitude d'expectative en cas d'avortement spontané est sans risque et a de fortes chances d'avoir un bien meilleur rapport coût-efficacité.

Commentaire de la BSG par Weeks A.

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1) évalue les études comparant l'expectative et le traitement chirurgical en cas de fausse couche à moins de 14 semaines d'âge gestationnel. Les auteurs voulaient inclure tous les types de fausses couches (échec d'avortement précoce, mort fœtale précoce, avortement inévitable ou incomplet) mais ils n'ont trouvé que des études portant soit sur l'avortement incomplet soit sur tous les types d'avortements spontanés regroupés ensemble. Les résultats de cette analyse documentaire sont par conséquent en grande partie applicables à l'avortement incomplet plutôt qu'à d'autres types d'avortements.

Traditionnellement, les avortements spontanés au cours du premier trimestre sont traités par une évacuation utérine chirurgicale par peur d'une infection utérine et de saignements. On sait cependant désormais que le risque d'infection ou d'hémorragie en cas d'avortement spontané est faible, même si aucun traitement n'est administré (2) (contrairement aux avortements induits de manière risquée). Plusieurs études ont donc été menées afin d'évaluer la nécessité réelle d'avoir recours à une intervention chirurgicale en cas d'avortement spontané. Cette analyse documentaire étudie cinq essais comparatifs randomisés (689 participantes) conduits jusqu'en décembre 2005, et élabore des recommandations quant à l'efficacité de l'attitude d'expectative en cas de fausse couche. En 2006, après la publication de l'analyse documentaire Cochrane, les résultats d'un nouvel essai (2) ont été publiés (802 femmes incluses) ; ces résultats vont de manière générale dans le même sens que la conclusion de cette analyse documentaire Cochrane.

Les auteurs ont effectué des recherches méticuleuses pour trouver les études à inclure dans cette analyse documentaire, et les méthodes d'analyse étaient de très bonne qualité. Les interventions et les résultats des cinq études incluses étaient similaires, ce qui augmente la fiabilité des résultats de l'analyse documentaire.

Dans l'ensemble, seulement 10 % environ des femmes ayant bénéficié de l'expectative ont du subir un curetage chirurgical. 11 % de femmes en plus dans le groupe de l'expectative ont choisi d'avoir recours à une évacuation chirurgicale, suggérant une frustration chez elles quant au délai que demande un avortement spontané. À l'inverse, toutes les femmes du groupe de la prise en charge chirurgicale ont subi une intervention chirurgicale ; pour 2 % d'entre elles une autre intervention a été nécessaire pour éliminer les produits de conception retenus après la première intervention. Un nombre significativement inférieur de femmes du groupe de l'expectative (1 %) a contracté une infection pelvienne suite à l'avortement spontané par rapport au groupe de la chirurgie (3 %). Outre une augmentation du nombre d'interventions chirurgicales non planifiées (10 % pour le groupe de l'expectative contre 2 % pour le groupe chirurgical), l'expectative présentait un seul autre inconvénient, à savoir des saignements vaginaux pendant deux jours de plus en moyenne.

En se basant sur ces résultats, les auteurs ont conclu qu'aucune approche n'est plus efficace que l'autre. Concernant la démarche à adopter, la préférence exprimée par les femmes devrait donc jouer un rôle prédominant lors de la prise de décision.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les avortements surviennent naturellement et sont fréquents dans tous les contextes. Les données provenant des pays développés suggèrent que 15 % des grossesses se terminent par un avortement spontané. Néanmoins, dans de nombreux milieux, les avortements provoqués à risque sont également fréquents et, dans ce contexte, les cliniciens rencontrent des problèmes pour arriver à différencier un avortement spontané incomplet d'un avortement provoqué incomplet. Les avortements à risque sont très dangereux et sont fréquemment associés à une perforation utérine, une infection pelvienne et une stérilité par obturation tubaire. De manière générale, on estime que 68 000 décès par an, soit 13 % de tous les décès maternels, sont imputables aux avortements à risque (3). La quasi totalité de ces décès survient dans les pays en voie de développement. Dans ces pays, l'avortement incomplet représente donc un problème de santé publique majeur.

2.2. Applicabilité des résultats

Toutes les études analysées ici ont été menées dans des pays développés où le risque d'infection est faible et où il est rare que les cliniciens soient confrontés à des cas d'avortements incomplets à risque. D'un point de vue biologique, les résultats de cette analyse documentaire seraient applicables dans les milieux des pays en voie de développement. Ils ne pourraient toutefois pas autant s'appliquer dans les milieux où la prévalence de l'avortement à risque et de l'infection cervicale latente est élevée. Une augmentation du taux d'infections cervicales associées à l'avortement à risque pourrait entraîner une augmentation de la morbidité infectieuse dans l'un ou l'autre des groupes (expectative et prise en charge chirurgicale) ou dans les deux. Le risque d'infection est présent dans les deux groupes, risque émanant des instruments chirurgicaux pour le groupe intervention chirurgicale, et risque de rétention prolongée des produits de conception dans le groupe expectative. Les données actuelles ne répondent pas à la question de savoir quelle option présente le moins de risque dans ces milieux. Les études comparant la prise en charge médicale utilisant le misoprostol avec la prise en charge chirurgicale dans les zones où l'avortement à risque est fréquent ne suggèrent aucune différence quant au risque infectieux, même si on a souvent recours à une antibiothérapie préventive (4). L'expectative serait alors sans risque mais il est nécessaire et urgent de mener davantage de recherches pour le confirmer.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Dans les zones où la prévalence de l'avortement à risque est faible, l'attitude d'expectative en cas d'avortement spontané est sans risque et a de fortes chances d'avoir un bien meilleur rapport coût-efficacité. Elle est par conséquent recommandée comme prise en charge de première intention en cas d'avortement incomplet au cours du premier trimestre. Les femmes peuvent ainsi être rassurées à tous les niveaux du système de soins de santé ; il faut simplement que les prestataires de soins de santé reçoivent la formation appropriée. Le recours à l'aspiration manuelle intra-utérine (5) peut être réservée aux femmes présentant un saignement abondant ou développant des complications liées à une infection suite à un avortement spontané. Cette recommandation devrait faire l'objet d'un accueil favorable de la part des prestataires de soins car elle permettra de libérer les ressources limitées qui auraient sans cela été utilisées pour le traitement chirurgical des avortements spontanés.

Pour les zones où les avortements à risque sont fréquents, il n'existe pas assez de preuves pour recommander une prise en charge d'expectative. Il est donc recommandé de pratiquer une aspiration manuelle intra-utérine ou d'administrer du misoprostol (600 µg en dose unique) par voir orale (4, 5).

3. RECHERCHE

L'innocuité de l'attitude d'expectative, dans les zones où l'avortement à risque est fréquent, n'a pas été établie. Étant donné la fréquence du problème, la forte morbidité qui y est associée et la somme des ressources limitées mobilisées en cas d'évacuation chirurgicale, une étude comparant l'attitude d'expectative et la chirurgie est à la fois éthique et attendue.

Références

  • Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library;Issue 3, 2006.
  • Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.
  • Ahman E, Shah I. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated morbidity in 2000 (4th Edition). Geneva, World Health Organization, 2004. ;.
  • Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, et al. A randomized trial of misoprostol versus manual vacuum aspiration for incomplete abortion Obstet Gynecol 2005;106:540-547.
  • Forna F, Gülmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. The Cochrane Library;Issue 3, 2006.

Ce document doit être cité comme suit : Weeks A. Expectative ou traitement chirurgical en cas de fausse couche : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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