Formation des accoucheuses traditionnelles pour améliorer les comportements sanitaires et l'issue de la grossesse

Dans un essai, les formations des accoucheuses traditionnelles axées sur la formation à de meilleures pratiques en matière de soins périnatals et sur le renforcement des liens avec les services de soins maternels, avec une amélioration de la qualité de ceux-ci, ont été les interventions les plus prometteuses pour réduire la morbidité et la mortalité périnatales. La réalisation de plus amples essais est nécessaire et urgente pour générer des preuves concluantes de l'efficacité de cette intervention.

Commentaire de la BSG par MacArthur C

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire Cochrane a été publiée en juillet 2007. Elle inclut quatre études: un essai comparatif randomisé par grappes réalisé au Pakistan, deux essais comparatifs randomisés menés au Bangladesh et au Malawi, et une étude comparative avant-après effectuée au Guatemala. Ces essais ont porté sur plus de 2000 accoucheuses traditionnelles et 27 000 femmes, dont la plupart (plus de 19 500 d'entre elles) ont participé à l'essai comparatif randomisé par grappes.

Il s'agit d'une analyse narrative: deux résultats seulement (la mortalité périnatale et l'orientation des patientes vers un niveau de soins supérieurs) ont été examinés dans plus d'une étude. Néanmoins, dans la mesure où ces résultats n'ont été analysés que pour un sous-groupe de l'échantillon de participantes dans l'une des études, les données n'ont pas pu être combinées.

1.1. Interventions

Les auteurs de l'analyse ont classé trois des études incluses dans la catégorie des comparaisons entre une formation complémentaire et une formation classique, car dans deux études, une grande partie des accoucheuses traditionnelles avaient auparavant reçu une formation subventionnée par le gouvernement, et dans la troisième, les accoucheuses traditionnelles ont été formées dans les deux groupes à l'étude. La quatrième étude (celle menée au Pakistan) a été définie comme une comparaison entre des accoucheuses traditionnelles formées et non formées.

Dans les essais du Pakistan et du Guatemala, la formation des accoucheuses traditionnelles visait à améliorer: (i) la prise en charge des accouchements normaux; (ii) la détection à temps des complications obstétricales chez les femmes enceintes et l'orientation opportune de ces femmes vers un niveau de soins supérieurs; et (iii) les liens entre les accoucheuses traditionnelles et les services de soins obstétricaux essentiels. Les deux autres études étaient axées sur la formation des accoucheuses traditionnelles à certains aspects de l'allaitement maternel: l'une d'elles (menée au Bangladesh) formait les accoucheuses traditionnelles à l'allaitement maternel en général, et l'autre (réalisée au Malawi) les formaient à promouvoir la tétée immédiate en prévention de l'hémorragie du post-partum.

1.2. Résultats

1.2.1. Mortalité

L'essai pakistanais a mis en évidence un effet significatif de la formation des accoucheuses traditionnelles sur la mortalité périnatale, avec une réduction de 30% des décès (823 contre 1077), soit des taux respectifs de 85 et 120 décès pour 1000 naissances (nouveau-nés vivants et mort-nés) dans le groupe d'intervention et le groupe témoin. L'odds ratio (OR) ajusté par grappes était de 0,70 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,59-0,83]. La mortalité maternelle a connu une réduction similaire (26%), mais ce résultat n'était pas statistiquement significatif.

L'étude avant-après menée au Guatemala a mesuré la mortalité périnatale dans un sous-groupe de femmes orientées par les accoucheuses traditionnelles vers un établissement de soins mieux équipé, une possibilité offerte aux femmes du groupe de l'intervention et à celles du groupe témoin. Chez les femmes orientées vers un niveau de soins supérieur par les accoucheuses traditionnelles avant et après l'intervention, une réduction significative de la mortalité a été observée, passant de 22% à 12%; chez les femmes orientées vers un niveau de soins supérieur dans le groupe témoin, une réduction non significative de la mortalité a été relevée, passant de 17% à 12%. La différence en termes de réduction de la mortalité entre le groupe de l'intervention et le groupe témoin n'était pas statistiquement significative (OR = 1,02 [IC95: 0,59-1,76]).

Dans l'essai du Malawi portant sur la promotion de la mise au sein précoce en prévention de l'hémorragie du post-partum, les taux de mortinatalité et de mortalité néonatale avaient également été étudiés, mais ils n'ont pas été inclus dans l'analyse. Tout comme l'absence d'effet sur l'hémorragie du post-partum (voir ci-après), aucune différence n'a été relevée en termes de mortalité (20 mort-nés/décès néonatals contre 19).

1.2.2. Orientation vers un niveau de soins supérieur

L'étude pakistanaise a mis en évidence un taux d'orientation des femmes vers un niveau de soins supérieur significativement plus élevé dans les grappes incluant les accoucheuses traditionnelles formées (OR = 1,50 [IC95: 1,18-1,90]), bien que le taux général soit resté bas, à 10% (dans les groupes de l'intervention) comparé à 7% (dans les groupes témoins). L'étude guatémaltèque a mis en évidence une augmentation du nombre moyen mensuel d'orientations de patientes vers un niveau de soins supérieur avec le temps aussi bien dans le groupe de l'intervention que dans le groupe témoin, mais aucune différence n'a été observée entre ces deux groupes.

1.2.3. Allaitement maternel

L'étude bangladaise a révélé une augmentation significative de la proportion des accoucheuses traditionnelles qui conseillaient les patientes quant au moment opportun pour l'introduction des aliments complémentaires à trois et à sept mois de suivi dans le groupe de l'intervention, par rapport au groupe témoin, mais aucune différence n'a été observée concernant les conseils relatifs à la tétée immédiate du colostrum. Aucun résultat n'a été publié concernant le comportement alimentaire des mères.

1.2.4. Morbidité

Dans l'essai pakistanais, la fréquence des hémorragies (anté-, per- et post-partum) et de l'infection puerpérale était significativement plus basse dans les groupes de l'intervention que dans le groupe témoin, et l'incidence de la dystocie était significativement plus élevée. L'étude menée au Malawi n'a mis en évidence aucune différence concernant l'hémorragie du post-partum ou la perte sanguine moyenne dans le groupe dans lequel les accoucheuses traditionnelles ont reçu la formation visant à conseiller la mise au sein immédiate.

1.3. Conclusions de l'analyse

Les principales conclusions de l'analyse étaient les suivantes: la possibilité de réduire la mortalité périnatale et néonatale en formant les accoucheuses traditionnelles et en créant des liens entre les services de santé, allant de pair avec une amélioration des services de santé maternelle, est prometteuse, mais le nombre d'études est trop faible pour fournir suffisamment de données probantes permettant de déterminer l'efficacité de cette intervention.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La réduction de la mortalité maternelle et celle de la mortalité infantile sont deux cibles majeures des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Chaque année, près de quatre millions de nouveau-nés meurent avant l'âge d'un mois et on compte un nombre similaire de mort-nés. Dans le même temps, plus d'un demi-million de mères meurent des suites de leur grossesse et la majeure partie de ces décès surviennent dans les milieux défavorisés.

Près de 43% de la totalité des naissances vivantes sont prises en charge par des accoucheuses traditionnelles (y compris des membres de la famille) dans les milieux défavorisés et cette proportion est bien plus élevée dans certaines zones rurales (80% par exemple dans l'étude pakistanaise). (1) Bien que, dans l'idéal, chaque femme enceinte devrait être prise en charge par une accoucheuse qualifiée, dans de nombreux pays en voie de développement, même si ces travailleuses étaient acceptées, elles ne sont pas assez nombreuses, et les zones rurales n'offrent pas de perspectives attrayantes pour ce type d'emploi. Cela pourrait par conséquent prendre encore un certain nombre d'années avant que cette option ne soit réalisable.

2.2. Applicabilité des résultats

Tous les résultats de la grossesse et comportements sanitaires inclus dans cette analyse entrent en jeu dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. En principe, les résultats de l'analyse sont applicables aux nombreux milieux défavorisés dans lesquels les accoucheuses traditionnelles prennent en charge une grande partie des accouchements.

2.3. Mise en oeuvre de l'intervention

Étant donné la rareté des études de bonne qualité disponibles, il serait approprié de recommander de ne mettre en oeuvre la formation des accoucheuses traditionnelles que dans le contexte d'une évaluation simultanée solide, de préférence randomisée, de façon à collecter les données probantes nécessaires pour déterminer l'efficacité de cette intervention.

3. RECHERCHE

Les résultats de l'analyse indiquent clairement la nécessité de plus amples études primaires qui devront impérativement prendre la forme d'essais comparatifs (de préférence randomisés, de nombreuses études ayant été exclues de l'analyse du fait des risques élevés de biais inhérents à leur conception). Les formations des accoucheuses traditionnelles axées sur l'adoption de meilleures pratiques en matière de soins périnatals et le renforcement des liens avec les services de soins maternels et leur amélioration ont été les interventions les plus prometteuses associées à une réduction de la mortalité périnatale. Bien que les données disponibles ne soient fondées que sur un essai portant sur un peu moins de 20 000 femmes, ces interventions se sont avérées si encourageantes qu'il conviendrait de mener des études similaires de façon urgente afin de réunir des preuves supplémentaires. Pour ce faire, des essais à très grande échelle seraient nécessaires afin de collecter des données probantes relatives à la mortalité maternelle, mais une méta-analyse des données de plusieurs essais menés à plus petite échelle pourrait également permettre de remplir cet objectif. Les comparaisons relatives à la morbidité maternelle et néonatale sont également importantes. La mise en oeuvre d'un programme de randomisation par grappes constituerait une méthode réalisable et efficace pour générer des preuves.

Références

  • Sibley L, Sipe TA, Koblinsky M. Does TBA training increase use of professional antenatal care services: a review of the evidence. Journal of Midwifery and Women's Health 2004;49(4):298{305.

Ce document doit être cité comme suit: MacArthur C. Formation des accoucheuses traditionnelles pour améliorer les comportements sanitaires et l'issue de la grossesse: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er juin 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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