Entrenamiento de las parteras para mejorar las conductas relacionadas con la salud y los resultados del embarazo

En un estudio clínico, se observó que las intervenciones más alentadoras para reducir la morbimortalidad perinatal fueron la capacitación de parteras tradicionales en mejores prácticas de control perinatal, así como la consolidación de las relaciones con los servicios de atención de la salud materna y la optimización de la calidad de estos servicios. Se deben realizar más estudios clínicos de forma urgente para generar evidencia concluyente de la efectividad de esta intervención.

Comentario de la BSR por MacArthur C

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En julio de 2007, se publicó esta revisión Cochrane, que incluye cuatro estudios: un estudio clínico controlado aleatorizado por grupo realizado en Pakistán, dos estudios clínicos controlados aleatorizados individuales realizados en Bangladesh y Malawi, y un estudio controlado de diseño «antes y después» realizado en Guatemala. Más de 2000 parteras tradicionales (PT) y de 27 000 mujeres participaron en estos estudios clínicos, la mayoría (más de 19 500) participaron en el estudio controlado aleatorizado por grupo.

La revisión fue narrativa, solo dos resultados (muerte perinatal y derivación) se informaron en más de un estudio. No obstante, dado que un estudio informó estos resultados solo para un subgrupo de la muestra del estudio, fue imposible agrupar los datos.

1.1. Intervenciones

Los revisores clasificaron tres de los estudios para comparar la capacitación adicional con la capacitación básica: en dos estudios, un alto porcentaje de parteras tradicionales había recibido capacitación subvencionada por el gobierno anteriormente y, en el tercer estudio, las parteras tradicionales recibieron capacitación sobre ambas ramas del estudio. El cuarto estudio (realizado en Pakistán) se clasificó con el criterio de comparar a las parteras tradicionales capacitadas con las parteras tradicionales sin capacitar.

Los estudios clínicos realizados en Pakistán y en Guatemala capacitaron a las parteras tradicionales con el objetivo de mejorar: (a) el manejo de partos normales, (b) la detección oportuna y la derivación de mujeres con complicaciones obstétricas, y (c) las relaciones entre las parteras tradicionales y los servicios de atención obstétrica esencial. Los otros dos estudios se enfocaron en la capacitación de las parteras tradicionales sobre los aspectos de la lactancia: en el estudio realizado en Bangladesh, las parteras tradicionales recibieron capacitación sobre la lactancia en general y, en el estudio realizado en Malawi, recibieron capacitación sobre la promoción de la lactancia materna inmediata para prevenir la hemorragia postparto.

1.2. Resultados

1.2.1. Mortalidad

De acuerdo con el estudio clínico realizado en Pakistán, la capacitación de las parteras tradicionales tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad perinatal. En este estudio, hubo una reducción del 30% (823 versus 1077 muertes) correspondiente a las tasas de 85 versus 120 muertes cada 1000 nacidos vivos y mortinatos en los grupos de intervención y control, respectivamente. El odds ratio (OR) ajustado por grupo fue de 0,70; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,59 a 0,83. La mortalidad materna se redujo en un porcentaje similar (26%), pero esta reducción no fue estadísticamente significativa.

En el estudio de diseño «antes y después» realizado en Guatemala, se midió la mortalidad perinatal en un subgrupo de mujeres que fueron derivadas por las parteras tradicionales a un mejor centro de atención de la salud, disponible para las mujeres en las áreas intervención y control. Entre las mujeres derivadas por las parteras tradicionales antes y después de la intervención, la mortalidad se redujo significativamente del 22% al 12%. Entre las mujeres derivadas en el área control, hubo una reducción poco significativa de la mortalidad del 17% al 12%. La diferencia en la reducción de la mortalidad entre las áreas intervención y control no fue estadísticamente significativa (OR 1,02; IC 95%: 0,59 a 1,76).

El estudio clínico realizado en Malawi, que promocionó el amamantamiento temprano para prevenir la hemorragia postparto, también informó mortinatos y muertes neonatales, pero estos datos no se informaron en la revisión. Compatible con la falta de efecto sobre la hemorragia postparto (ver a continuación), no hubo diferencia en cuanto a la mortalidad (20 versus 19 mortinatos o muertes neonatales).

1.2.2. Derivación

En el estudio realizado en Pakistán se encontró una tasa de derivación significativamente mayor en los grupos con parteras tradicionales capacitadas (OR 1,50; IC 95%: 1,18 a 1,90), pero la tasa global de derivación fue baja: 10%, en los grupos de intervención, versus el 7%, en los grupos control. En el estudio realizado en Guatemala se halló un aumento a través del tiempo en el número medio de derivaciones mensuales entre las áreas intervención y control, pero no se observó diferencia alguna entre las áreas.

1.2.3. Lactancia

En el estudio realizado en Bangladesh se halló un aumento significativo en el porcentaje de parteras tradicionales que brindaron asesoramiento sobre el momento de la introducción de alimentos complementarios a los tres y siete meses de seguimiento en el grupo de intervención versus el grupo control, pero no se observó diferencia en cuanto al asesoramiento sobre la alimentación inmediata con calostro. No se informaron hallazgos relacionados con la conducta de amamantamiento.

1.2.4. Morbilidad

En el estudio clínico realizado en Pakistán se halló una frecuencia significativamente menor de hemorragia (antes, durante y después del parto) y de septicemia puerperal en los grupos de intervención versus control, y una incidencia de trabajo de parto obstruido significativamente mayor. En el estudio realizado en Malawi no se hallaron diferencias en la hemorragia postparto o la pérdida de sangre media en el grupo de parteras tradicionales capacitadas para brindar asesoramiento sobre el amamantamiento inmediato.

1.3. Conclusiones de la revisión

Las principales conclusiones de la revisión fueron que el potencial para reducir la mortalidad perinatal y neonatal mediante la capacitación a las parteras tradicionales, la relación con los servicios de la salud y las mejoras en los servicios de salud materna es alentador, pero el número de estudios no es suficiente como para aportar la evidencia adecuada y, de esta manera, establecer la efectividad.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La reducción de la mortalidad materna e infantil es el propósito principal de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Casi cuatro millones de recién nacidos mueren anualmente antes de su primer mes de vida y un número similar son mortinatos. Además, más de medio millón de mujeres mueren anualmente como consecuencia de la maternidad y la mayoría de estas muertes ocurre en lugares de escasos recursos.

Las parteras tradicionales (incluidos familiares) asisten aproximadamente el 43% de todos los nacidos vivos en lugares de escasos recursos y, en algunas zonas rurales, este porcentaje es mucho más elevado (por ejemplo, el 80% de nacidos vivos en el estudio realizado en Pakistán). (1) Si bien lo ideal es que todas las mujeres sean asistidas por una partera capacitada, en muchos países en desarrollo la disponibilidad de ellas no es suficiente, incluso si son admisibles. Además, las zonas rurales pobres no ofrecen opciones laborales atractivas. Por lo tanto, es posible que pasen muchos años hasta que esta opción sea viable.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Todos los resultados de embarazo y las conductas relacionadas con la salud que se describen en esta revisión son importantes para la reducción de la mortalidad materna y neonatal. En principio, los resultados de la revisión pueden aplicarse en los muchos lugares de escasos recursos donde las parteras tradicionales asisten a un alto porcentaje de partos.

2.3. Implementación de la intervención

Dado que fueron muy pocos los estudios de buena calidad, a fin de proporcionar la evidencia necesaria para establecer la efectividad de la capacitación de las parteras tradicionales, sería adecuado recomendar la implementación solo en el contexto de una evaluación sólida concomitante que sea preferentemente aleatorizada.

3. INVESTIGACIÓN

Los hallazgos de esta revisión indican la clara necesidad de realizar más estudios primarios, que deben ser estudios clínicos controlados (preferentemente aleatorizados), ya que muchos estudios debieron excluirse de la revisión porque sus diseños presentaban una alta probabilidad de sesgo. Se observó que las intervenciones más alentadoras para reducir la mortalidad perinatal fueron la capacitación a parteras tradicionales sobres mejores prácticas de control perinatal, la consolidación de las relaciones con los servicios de atención de la salud materna, así como la optimización de la calidad de los servicios. Si bien se basaron en un solo estudio clínico de menos de 20 000 mujeres, estas intervenciones fueron tan alentadoras que sería adecuado realizar estudios similares con urgencia a fin de obtener más evidencia. Se necesitarían estudios muy amplios para aportar evidencia relacionada con la mortalidad materna, pero el metanálisis de los datos de estudios clínicos más pequeños podría también lograr este objetivo. Las comparaciones de la morbilidad materna y neonatal también son importantes. La aleatorización por grupo de la implementación del programa sería una manera viable y eficiente de generar evidencia.

Referencias

  • Sibley L, Sipe TA, Koblinsky M. Does TBA training increase use of professional antenatal care services: a review of the evidence. Journal of Midwifery and Women's Health 2004;49(4):298{305.

Este documento debería citarse como: MacArthur C. Entrenamiento de las parteras para mejorar las conductas relacionadas con la salud y los resultados del embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de junio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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