Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода

Этот обзор показал, что нет чётких доказательных данных в пользу того, что оценка состояния плода в группе беременностей высокого риска с применением кардиотокографии даёт существенные преимущества матери или её плоду. Клиницисты должны знать, что, несмотря на то, что анетнатальная КТГ может не увеличивать риск кесарева сечения, но метод также не предотвращает риск перинатальных потерь.

Комментарий БРЗ. Автор: Okusanya BO

1. ВВЕДЕНИЕ

Антенатальная кардиотокография является скрининговым методом, который используется во время беременности для выявления плодов с повышенным риском развития гипоксии. Основываясь на данных обсервационных исследований, изначально предполагалось, что КТГ станет основным методом раннего прогноза неблагоприятных исходов у плодов, указывая на необходимость проведения мероприятий, направленных на увеличение шансов новорожденных на выживание (1). Однако, имеющиеся данные позволяют предположить, что случаи, когда КТГ используется как "нестрессовый тест" или как "контрактильный стрессовый тест", могут побуждать клиницистов делать необоснованные или ненужные назначения в результате итра- или интеробсервационных ошибок, связанных с визуальной оценкой КТГ. В группе беременностей высокого риска, нереактивная КТГ может даже ассоциироваться с повышенной заболеваемостью и смертностью плодов (2). Из-за ошибок, связанных с визуальной интерпретацией результатов КТГ, был разработан компьютерный метод анализа, который позволяет трактовать данные КТГ более объективно и надёжно (3).

Основной процент всеобщих перинатальных потерь приходится на развивающиеся страны (4, 5), но в настоящее время использование антенатальной КТГ в условиях недостаточных ресурсов ограничено. Оценка антенатальной КТГ в Нигерии показала, что среди женщин, которым был выполнен нереактивный нестрессовый тест, был выше процент родоразрешения с помощью кесарева сечения, выше частота перинатальной смертности и чаще рождались маловесные плоды; авторы исследования сделали вывод, что нереактивный нестрессовый тест является ценным методом определения страдания плода (6). Умение интерпретировать антенатальную КТГ очень важно, так как использование этого метода может стать более распространённым в условиях ограниченных ресурсов в будущем по мере того, как акушерские объединения будут укомплектовываться оборудованием. Этот Кокрановский обзор (7) оценил эффективность антенатальной КТГ для мониторинга состояния плода при беременности в группе высокого риска с целью улучшения перинатальных исходов.

2. МЕТОДЫ ОБЗОРА

Целью авторов обзора было сравнить отсутствие КТГ с традиционной КТГ с одной стороны, и традиционную КТГ с компьютерным анализом КТГ с другой стороны. Они провели поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний и базах данных MEDLINE на предмет рандомизированных и квази-рандомизированных испытаний, сравнивающих антенатальную кардиотокографию (включая компьютерный анализ КТГ) с альтернативными методами. А также, был проведён анализ статей по теме, отобранных вручную, и материалов конференций на соответствие критериям отбора. Выбранные исследования были оценены на предмет адекватного порядка последовательности, сокрытия отнесения участников в группы и маскирования (при слепом методе).

Критерии включения и исключения, использованные в этом обзоре, соответствовали критериям Кокрановской системы обзоров. Авторы сообщили об отсутствии гетерогенности и систематической ошибки, однако из-за недостаточного количества данных, не был проведён анализ в подгруппах беременностей низкого риска по сравнению с группой высокого риска, не сравнивались многоплодные и одноплодные беременности и не сравнивался КТГ-мониторинг до 37 недель гестации и после 37 недель.

Первичными результатами обзора были перинатальная смертность и кесарево сечение, а вторичные результаты включали потенциальную перинатальную смертность, оценку по шкале Апгар менее семи на пятой минуте, госпитализацию новорожденных в отделение интенсивной терапии, гестационный возраст на момент рождения и наличие судорог.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

В данный обзор было включено шесть исследований, насчитывающих 2105 женщин. В четерёх исследованиях (1656 женщин) сравнивалось проведение антенатальной КТГ с отсутствием КТГ, в то время как другие два исследования (469 женщин) сравнивали традиционную КТГ с компьютерным анализом КТГ. Все включённые исследования были невысокого качества; два исследования обладали адекватным порядком последовательности и сокрытием отнесения участников в группы, но маскирование во всех исследованиях было неадекватным.

При сравнении с отсутствием КТГ, традиционное КТГ не привело к значительной разнице в рисках перинатальной смертности и частоте кесарева сечения. Что касается вторичных результатов, традиционное КТГ не оказало значительного влияния на оценку по шкале Апгар менее семи на пятой минуте, частоту госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных и частоту возникновения судорог; более того, оно не имело никакой связи с гестационным возрастом при рождении.

Однако, по сравнению с традиционной КТГ, применение компьютерного анализа КТГ ассоциировалось со значительным снижением уровня перинатальной смертности [относительный риск (ОР) 0,20; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,004–0,88], однако не было разницы в отношении риска кесарева сечения, выявления потенциально предотвратимой перинатальной смертности (все смертельные исходы, кроме вызванных летальными врождёнными пороками развития), оценки по шкале Апгар менее семи на пятой минуте, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных или гестационного возраста при рождении.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Этот систематический обзор показал, что нет чётких доказательных данных в пользу того, что оценка плода в группе беременностей высокого риска с применением КТГ даёт существенные преимущества матери или её плоду. Несмотря на то, что анетнатальная КТГ может не влиять на увеличение риска кесарева сечения, метод не предотвращает риск перинатальных потерь. Имеющиеся в наличии доказательные данные в пользу преимуществ традиционной антенатальной КТГ в группе беременностей высокого риска не дают веских оснований рекомендовать применение этого метода для оценки состояния плода. Более того, снижение перинатальных потерь, связанное с использованием компьютерного анализа КТГ, было скомпроментировано низким качеством исследований, включённых в обзор. Отсутствие в обзоре исследований, проведённых в странах с низким доходом, ставят под сомнение эффективность применения антенатальной КТГ в этих условиях.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Имеющиеся доказательные данные в пользу применения антенатальной кардиотокографии (КТГ) для выявления плодов с повышенным риском развития гипоксии не являются достаточными, чтобы рекомендовать внесение изменений в клиническую практику.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В свете полученных данных, новое иследование, посвящённое антенатальной КТГ, должно сфокусироваться на частых осложнениях во время беременности и оценить пользу применения антенатальной КТГ при этих состояниях. Также требуется оценка использования КТГ как в странах с высоким доходом, так и в странах с низким доходом. Имеется острая необходимость дальнейшего анализа применения компьютерной КТГ несмотря на имеющиеся данные, свидетельствующие в пользу её эффективности. И, наконец, нельзя пренебрегать оценкой мнения женщин о КТГ и степенью их удовлетворённости.

Acknowledgements: Отсутствует.

Литература

  • Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal heart rate test results. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1982;143:771-777.
  • Boehm FH, Salyer S, Shah DM, Vaughn WK. Improved outcome of twice weekly non stress testing. Obstetrics & Gynecology 1986; 67(4):566-568.
  • Dawes GS, Lobb M, Moulden M, Redman CWG, Wheeler T. Antenatal cardiotocography quality and interpretation using computers. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992; 99:971-977.
  • Abu Habib N, Lie RT, Oneko O, Shao J, Bergs P, Daltveit AK. Sociodemographic characteristics and perinatal mortality among singletons in North East Tanzania: a registry-based study. Journal of Epidemiology and Community Health 2008;62:960-965.
  • Zupan J. Perinatal mortality in developing countries. New England Journal of Medicine 2005,352:2047-2048.
  • Fawole AO, Sotiloye OS, Oladimeji AO, Alao MO, Hunyinbo KI, Sadoh EA, Otolorin EO. Antenatal cardiotocography: experience in a Nigerian tertiary hospital. Nigerian Postgraduate Medical Journal 2008;15:19-23.
  • Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 1. Art. No.: CD007863; DOI: 10.1002/14651858.CD007863.pub2.

Данную публикацию следует цитировать : Okusanya BO. Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 июля 2010 г.) Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе