盆底肌肉训练预防和治疗妇女产前产后大小便失禁
理疗师教学的盆底肌肉锻炼（PFMT）预防和治疗妇女产后大小便失禁比常规的产前和产后保健有效。 将有效PFMT方案与已在各级水平的保健机构中实施的基础孕产妇综合保健相结合，有可能在资源贫乏地区产生积极的结果。
RHL评论 由Lapitan M撰写
1. 前言
对于资源贫乏地区因妊娠引起的大小便失禁的现患率，研究得尚不够。 该论题的信息限于从发达国家开展的调查中收集的流行病学数据，而这些国家的现患率范围估计在6％和29％间（1）。
在高生育率地区，孕产的结局是特别重要的公共卫生问题。 骨盆底肌肉功能障碍与妇女因难产和产程与分娩延长引起的骨盆底肌肉创伤有关。 没有理由认为，与发达国家相比，资源贫乏地区因分娩引起的大小便失禁现患率较低。 事实上，资源贫乏地区欠理想的分娩与接生条件以及保健服务的低获及率，实际增加了骨盆底肌肉创伤的风险。
有各种预防与治疗尿失禁的干预手段，其中包括药物治疗、医学装置与手术。 然而，由于不需专门设备、额外保健基础设施或其它昂贵资源，包含排尿肌肉（尤其是骨盆底部肌肉）锻炼的盆底肌肉训练（PFMT）是在资源贫乏地区最容易实施的方法。
由于非侵入性、易于学习和实际上可在任何地方和任何时间实施，PFMT作为一种适宜的且易被接受的干预，已在妊娠妇女与可能正哺乳的产后期妇女中推广。
该评价的目的是，确定PFMT预防和/或治疗妊娠或产后妇女大小便失禁的效果。 该评价尤以对理疗师操作的强化PFMT项目与标准产前保健（可能包括或可能不包括PFMT）的结局的比较为重点。
2. 方法：
该系统评价和随机对照试验的Meta分析应用Cochrane 协作组织推荐的方法。 相关研究的检索全面。 对该评价中的研究质量的评估充分。 结果与分析表达清晰且讨论详细。 根据试验的特点与质量解释数据恰当。
3. 结果
该评价纳入16项研究。 然而， 由于一项试验未报告有用数据，对含6181名妇女（PFMT组3040名，对照3141名）的15项试验数据进行分析。
与常规产前和/或产后保健相比，产前强化PFMT有效防止妊娠晚期失禁发生的56％ [3 项试验，307 名妇女，相对风险 (RR) 0.44；95% CI 0.30 — 0.65]，产后早期为50％（2项试验，118名妇女， RR 0.50；95% CI 0.31 — 0.80），截至产后六个月为30％（4项试验，553 名妇女， RR 0.71；95% CI 0.52 — 0.97）。
与未接受治疗的妇女相比，接受过强化PFMT的产后失禁妇女，在分娩后12个月时报告尿失禁的可能性较小（风险降低 20%；RR 0.79; 95% CI 0.70 — 0.9）。 分娩后12个月时大便失禁也降低50％（RR 0.52；95% CI 0.31 — 0.87）。
接受过强化产前PFMT妇女的妊娠晚期尿失禁风险降低10％（RR 0.88；95% CI 0.81 — 0.96）。
没有足够的证据证明，向所有产后的妇女（不论其大小便控制状况如何）提供强化PFMT便可使小便或大便失禁的现患率降低。
4. 讨论
4.1. 结果的适用性
该评价的结果提示，在预防和治疗产后妇女大小便失禁上，在PFMT组理疗师教学比常规产前和产后保健更有效，常规保健可能包括或可能不包括非指导的或群体PFMT项目。
除一项试验外，纳入该评价的所有试验都在发达国家进行。 虽然不清楚不同人种或种族间是否在骨盆软组织上有遗传学差异，但骨盆底损伤和失禁是全球分娩妇女的常见问题。 然而，由于发达与发展中国家保健系统的不同以及纳入该评价试验实施PFMT干预方法上的差异，使人们提出疑问其结果对资源贫乏地区的适用性。 该评价评估的强化、有指导的 PFMT 项目是在普遍可以得到受过培训的理疗师，而实施的保健系统的理疗师数量可以承受患者工作量负荷。 由于在资源贫乏地区缺乏理疗师，许多社区相隔很远或妇女受社会经济约束无力求医问药，造成患者去健康保健机构看病不易，这类项目可能行不通。
4.2. 干预的实施
即便有上述不足，认识到强化指导下PFMT项目对改善结局作用，为使其可行有必要对这些项目进行一定的修改。 其中包括用经过培训的社区保健员替代理疗师，充分利用有效的教材加强对患者的教育。 将设计用于并在资源贫乏地区验证过的有效PFMT方案，与已在各级保健实施的基础孕产妇保健综合措施相结合，可产生相当的公共卫生效益。
虽然由理疗师个别或集体教学的PFMT是值得向往的，也证明较为有效，但在资源贫乏地区却可能行不通。 在这些地区，利用容易得到的健康促进教材或通过未经临床培训的社区健康员进行教学可能更可行，尽管效果可能差些。 没有理疗师教学的PFMT项目正在研究中。 事实上，如以妇女对PFMT熟悉度的基线水平为前提，作为印刷品和广播媒体以及免费提供健康促进材料频繁地对锻炼进行解释的结果，现在要确定这些项目在发达国家的效果可能有困难。
4.3. 研究的意义
评价作者提议，从包括产前或产后PFMT对大便失禁的影响以及产前PFMT对妊娠结局的影响等方面作进一步研究。 然而，评价在考虑到了实施这类项目不仅需要资金来源，而且是对发展中国家卫生系统有限人力资源的负担，但未能强调对这类项目进行成本效益研究的必要性。 这点在资源贫乏地区尤为重要，因为这些地区为开展这类服务，对诸如理疗师这样专职保健人员的培训进行投资，可能意味着资源的极大转移。
旨在评估这类低成本、适合当地文化和条件的 PFMT 教育干预的效果的研究，可促进资源贫乏地区低成本高效益临床干预的开发。
资助来源： 作者就职于马尼拉，菲律宾大学国立卫生研究所。
致谢： 衷心感谢Brian Buckley博士在本评论写作中所给予的宝贵帮助。
参考文献
- Mason L, Glenn S, Walton I, Appleton C . The prevalence of stress incontinence during pregnancy and following delivery. Midwifery 1999;15:120-128.
本文的引用应为: Lapitan M. 盆底肌肉训练预防和治疗妇女产前产后大小便失禁： RHL评论（最新修订： 2009-04-01 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： 世界卫生组织.