Renforcement des muscles du plancher pelvien en prévention et en traitement de l'incontinence urinaire et fécale chez la femme, avant et après l'accouchement

Aussi bien en matière de prévention que de traitement de l'incontinence chez la femme après l'accouchement, la formation au renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP) par un kinésithérapeute est plus efficace que les soins prénatals et postnatals systématiques. L'introduction dans l'offre de soins de santé maternels de base déjà administrés aux femmes à tous les niveaux de prise en charge de protocoles efficaces de RMPP pourrait apporter des résultats positifs dans les milieux défavorisés.

Commentaire de la BSG par Lapitan M

1. INTRODUCTION

La prévalence de l'incontinence urinaire et fécale associée à la grossesse dans les milieux défavorisés n'a pas été suffisamment étudiée jusqu'ici. Les informations sur ce thème se limitent aux données épidémiologiques issues d'enquêtes menées dans les pays développés où les estimations de prévalence vont de 6 à 29% (1).

Dans un milieu où la fécondité est élevée, la santé maternelle est une préoccupation de santé publique particulièrement importante. Un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien pourrait être associé à un traumatisme de ces muscles chez les femmes ayant eu un travail et une expulsion prolongés et difficiles. Aucune raison ne permet de penser que la prévalence de l'incontinence après l'accouchement serait plus faible dans les milieux défavorisés que dans les pays développés. En effet, les conditions loin d'être idéales du travail et de l'accouchement et l'accès limité aux services de soins de santé prévalant dans les milieux défavorisés pourraient en fait augmenter le risque de traumatisme des muscles du plancher pelvien.

Plusieurs interventions sont disponibles en prévention et en traitement de l'incontinence urinaire, y compris le recours aux médicaments, aux dispositifs médicaux et à la chirurgie. Cependant, le renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP) - qui suppose d'exercer les muscles intervenant dans le passage de l'urine (et plus particulièrement les muscles du plancher pelvien) - pourrait être l'intervention la plus facile à mettre en oeuvre dans les milieux défavorisés car elle ne nécessite pas d'équipement spécifique, d'infrastructures de soins de santé supplémentaires ou d'autres ressources onéreuses.

Non invasif, facile à apprendre et pouvant être pratiqué quasiment partout et à tout moment, le RMPP a été présenté comme une intervention appropriée et acceptable pour les femmes enceintes et les femmes ayant accouché, susceptibles d'allaiter.

Cette analyse documentaire avait pour objectif de déterminer l'efficacité du RMPP dans la prévention et/ou le traitement de l'incontinence urinaire et fécale chez la femme enceinte ou après l'accouchement. Elle s'est tout particulièrement penchée sur la comparaison des résultats des programmes intensifs de RMPP dispensés par des kinésithérapeutes à ceux de soins prénatals standard pouvant ou non inclure un RMPP.

2. MÉTHODES

Les méthodes recommandées par la Cochrane Collaboration ont été utilisées dans cette analyse documentaire systématique et dans la méta-analyse des essais comparatifs randomisés. La recherche des études pertinentes était complète. L'évaluation de la qualité des études effectuée dans l'analyse documentaire était appropriée. La présentation des résultats et des analyses est claire et leur discussion de bonne qualité. Les données ont été bien interprétées en fonction des caractéristiques et de la qualité des essais.

3. RÉSULTATS

Seize essais ont été inclus dans l'analyse documentaire. Cependant, dans la mesure où l'un d'eux n'apportait aucune donnée utilisable, l'analyse a été réalisée à partir des données de 15 essais portant sur 6181 femmes (3040 dans le groupe RMPP et 3141 dans le groupe témoin).

Comparé aux soins prénatals et/ou postnatals habituels, le RMPP prénatal intensif a prévenu de façon efficace la survenue de l'incontinence à hauteur de 56% en fin de grossesse (trois essais portant sur 307 femmes; risque relatif (RR) = 0,44 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,30-0,65)], 50% dans la période suivant immédiatement l'accouchement (deux essais portant sur 118 femmes; RR = 0,50 [IC95: 0,31-0,80]) et 30% jusqu'à six mois après l'accouchement (quatre essais portant sur 553 femmes; RR = 0,71 [IC95: 0,52-0,97]).

Les femmes présentant une incontinence après l'accouchement et ayant suivi un RMPP intensif étaient moins susceptibles de signaler une incontinence urinaire 12 mois après l'accouchement (réduction du risque de 20% ; RR = 0,79 [IC95: 0,70-0,90]) que celles n'ayant pas bénéficié de l'intervention. Une diminution de 50% de l'incontinence fécale a également été observée 12 mois après l'accouchement (RR = 0,52 [IC95: 0,31-0,87]).

Une réduction de 10% du risque d'incontinence urinaire en fin de grossesse a été relevée chez les femmes ayant suivi un RMPP prénatal intensif (RR = 0,88 [IC95: 0,81-0,96]).

Les preuves étaient insuffisantes pour déterminer si le fait de proposer un RMPP intensif à toutes les femmes après l'accouchement, indépendamment de leur statut relatif à la continence urinaire ou fécale, conduit à une réduction de la prévalence de l'incontinence urinaire ou fécale.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Les résultats de l'analyse documentaire suggèrent que, aussi bien en prévention qu'en traitement de l'incontinence chez la femme après l'accouchement, la formation au RMPP donnée par un kinésithérapeute est plus efficace que les soins prénatals et postnatals systématiques, pouvant inclure ou non des programmes de RMPP non supervisés ou dispensés auprès de la population.

Tous les essais inclus dans cette analyse, sauf un, ont été menés dans des pays développés. Bien que l'on ignore s'il existe des différences génétiques en ce qui concerne la force des tissus mous pelviens entre les différents groupes raciaux ou ethniques, les lésions du plancher pelvien et l'incontinence sont un problème commun à de nombreuses femmes enceintes dans le monde. Cependant, les différences relatives aux systèmes de soins de santé entre pays développés et pays en voie de développement et les méthodes utilisées pour dispenser les interventions de RMPP dans les essais inclus dans l'analyse documentaire soulèvent des doutes quant à la possibilité de généraliser ses résultats aux milieux défavorisés. Les programmes de RMPP intensifs supervisés évalués dans cette analyse documentaire ont été mis en oeuvre dans le cadre de systèmes de soins de santé comptant des kinésithérapeutes qualifiés en nombre suffisant pour prendre en charge le nombre de patientes concernées. De tels programmes pourraient ne pas être réalisables dans les milieux défavorisés faute de kinésithérapeutes et en raison de l'accès limité des patientes aux centres de soins du fait de la distance de nombreuses communautés ou des contraintes socio-économiques qui empêchent certaines femmes d'avoir recours aux soins de santé.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Étant donné les limitations présentées ci-dessus, et bien que l'amélioration des résultats associée aux programmes de RMPP intensif supervisé soit évidente, il pourrait être nécessaire d'apporter quelques modifications à ces programmes afin de les rendre réalisables. Cela pourrait passer par le remplacement des kinésithérapeutes par des professionnels de santé exerçant auprès de la communauté et l'utilisation de supports efficaces pour renforcer l'éducation des patientes. L'introduction dans l'offre de soins de santé maternelle de base déjà administrés aux femmes à tous les niveaux de prise en charge de protocoles efficaces de RMPP conçus et validés pour les milieux défavorisés pourrait s'avérer considérablement bénéfique pour la santé publique.

Si la formation individuelle ou en groupe au RMPP par des kinésithérapeutes est souhaitable et s'est avérée plus efficace, elle pourrait ne pas être réalisable dans les milieux défavorisés. Dans ces régions, la formation au RMPP par le biais de supports accessibles de promotion de la santé ou par des professionnels de santé exerçant auprès de la communauté mais n'ayant pas de qualification clinique pourrait être plus réalisable, bien qu'elle ne soit peut-être pas aussi efficace. Les programmes de RMPP sans l'intervention de kinésithérapeutes n'ont pas été suffisamment étudiés. En effet, il pourrait désormais être difficile de déterminer leur efficacité dans les pays développés étant donné le pourcentage de femmes qui connaissent déjà le RMPP car les exercices correspondants sont fréquemment présentés dans les médias écrits et audiovisuels et dans des supports de promotion de la santé diffusés gratuitement.

4.3. Implications pour la recherche

Les auteurs de l'analyse suggèrent de plus amples recherches sur, entre autres thèmes, l'effet du RMPP prénatal ou postnatal sur l'incontinence fécale et l'effet du RMPP prénatal sur l'issue de la grossesse. Cependant, l'analyse ne souligne pas la nécessité d'étudier le rapport coû;t-efficacité de tels programmes, en prenant en considération non seulement les ressources financières requises pour leur mise en oeuvre, mais aussi la charge que cela représente pour les ressources humaines limitées des systèmes de santé dans les pays en voie de développement. Cela s'avère particulièrement important dans les zones défavorisées où la décision d'investir dans la formation et dans du personnel de soins dédié, tels que les kinésithérapeutes, à ce type de services implique une reconsidération significative de l'utilisation des ressources.

Des études visant à évaluer l'efficacité de ce type d'intervention d'éducation au RMPP peu onéreuses et appropriées tant sur le plan culturel que contextuel pourraient conduire au développement d'interventions cliniquement efficaces et offrant un bon rapport coû;t-efficacité dans les milieux défavorisés.

Sources de soutien: l'auteur est employé par les instituts nationaux de la santé de l'université des Philippines, Manille.

Remerciements: nous tenons à remercier le Dr Brian Buckley pour sa contribution précieuse à la rédaction de ce commentaire.

Références

  • Mason L, Glenn S, Walton I, Appleton C . The prevalence of stress incontinence during pregnancy and following delivery. Midwifery 1999;15:120-128.

Ce document doit être cité comme suit: Lapitan M. Renforcement des muscles du plancher pelvien en prévention et en traitement de l'incontinence urinaire et fécale chez la femme, avant et après l'accouchement: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1 Avril 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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