Entrenamiento muscular del piso pélvico para la prevención y el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal en embarazadas y puérperas

Tanto para la prevención como para el tratamiento de la incontinencia en puérperas, el entrenamiento muscular del piso pélvico por parte de fisioterapeutas es más efectivo que el control prenatal y puerperal de rutina. La incorporación de protocolos efectivos de entrenamiento muscular del piso pélvico en los paquetes básicos de atención de la salud materna que ya se proveen a las mujeres en todos los niveles de atención de la salud puede brindar resultados positivos en lugares de escasos recursos.

Comentario de la BSR por Lapitan M

1. INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la incontinencia urinaria y fecal asociada con el embarazo en los lugares de escasos recursos no se ha investigado lo suficiente. La información sobre este tema se limita a los datos epidemiológicos recopilados de relevamientos realizados en países desarrollados, donde los cálculos de prevalencia oscilan entre el 6% y el 29% (1).

En los lugares de alta fertilidad, los resultados de la maternidad son una preocupación muy importante para la salud pública. La disfunción muscular del piso pélvico puede asociarse con el traumatismo muscular del piso pélvico en las mujeres que tienen trabajo de parto y parto difíciles y prolongados. No existen motivos para creer que la prevalencia de la incontinencia luego del parto sería menor en los lugares de escasos recursos en comparación con los países desarrollados. De hecho, las condiciones poco menos que ideales del trabajo de parto y del parto y los bajos niveles de acceso a los centros de atención de la salud que prevalecen en los lugares de escasos recursos pueden aumentar realmente el riesgo de traumatismo muscular del piso pélvico.

Hay diversas intervenciones disponibles para la prevención y el tratamiento de la incontinencia urinaria, incluida la medicación, los dispositivos médicos y la cirugía. Sin embargo, el entrenamiento muscular del piso pélvico (EMPP), que incluye el ejercicio de los músculos que intervienen en la micción (en especial, el músculo del piso pélvico), puede ser la intervención más fácil de implementar en los lugares de escasos recursos, ya que no se necesitan equipos especiales, infraestructura para la atención de la salud ni otros recursos costosos.

Al ser un ejercicio incruento, fácil de aprender y que puede realizarse prácticamente en cualquier lugar y en cualquier momento, el entrenamiento muscular del piso pélvico se ha promovido como una intervención adecuada y aceptable tanto para embarazadas como para las mujeres que pueden estar amamantando en el puerperio.

Los objetivos de la revisión fueron determinar la efectividad del entrenamiento muscular del piso pélvico para la prevención o el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal en embarazadas o puérperas. En particular, la revisión se centró en la comparación de los resultados entre los programas intensivos de entrenamiento muscular del piso pélvico administrados por fisioterapeutas con el control prenatal estándar, que puede incluir o no el entrenamiento muscular del piso pélvico.

2. MÉTODOS

Esta revisión sistemática y el metanálisis de estudios clínicos controlados aleatorizados utilizaron los métodos recomendados por la Colaboración Cochrane. La búsqueda de los estudios pertinentes fue exhaustiva. La evaluación de la calidad de los estudios realizada en la revisión fue adecuada. Los resultados y análisis están claramente presentados y bien tratados. Los datos se interpretaron correctamente en el contexto de las características y la calidad de los estudios clínicos.

3. RESULTADOS

Se incluyeron 16 estudios clínicos en la revisión. Sin embargo, dado que un estudio clínico no brindó datos utilizables, el análisis se realizó sobre los datos de 15 estudios clínicos en los que participaron 6181 mujeres (3040 en el grupo entrenamiento muscular del piso pélvico y 3141 en los grupos control).

El entrenamiento muscular prenatal intensivo del piso pélvico previno de manera efectiva la incidencia de incontinencia en los últimos meses del embarazo en un 56% (tres estudios clínicos, 307 mujeres, riesgo relativo [RR]: 0,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,30 a 0,65), a comienzos del puerperio en un 50% (dos estudios clínicos, 118 mujeres, RR: 0,50; IC 95%: 0,31 a 0,80), y hasta seis meses después del parto en un 30% (cuatro estudios clínicos, 553 mujeres, RR: 0,71; IC 95%: 0,52 a 0,97) en comparación con el control prenatal o puerperal de rutina.

Las puérperas con incontinencia que recibieron entrenamiento muscular intensivo del piso pélvico fueron menos propensas a tener incontinencia urinaria a los 12 meses después del parto (20% de reducción del riesgo, RR: 0,79; IC 95%: 0,70 a 0,9) en comparación con aquellas que no recibieron el tratamiento. La incontinencia fecal también se redujo a los 12 meses después el parto en un 50% (RR: 0,52; IC 95%: 0,31 a 0,87).

Las mujeres que recibieron entrenamiento muscular prenatal intensivo del piso pélvico tuvieron un 10% menos de riesgo de incontinencia urinaria en los últimos meses del embarazo (RR: 0,88; IC 95%: 0,81 a 0,96).

No hubo evidencia suficiente para demostrar que la provisión de entrenamiento muscular intensivo del piso pélvico a todas las puérperas, independientemente de su estado de continencia urinaria o fecal, deriva en una reducción de la prevalencia de incontinencia urinaria o fecal.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Los resultados de la revisión sugieren que, tanto para la prevención como para el tratamiento de la incontinencia en puérperas, el entrenamiento muscular del piso pélvico a cargo de fisioterapeutas es más efectivo que el control prenatal o puerperal de rutina, que puede incluir o no programas de entrenamiento muscular del piso pélvico poblacionales o no supervisados.

Todos los estudios clínicos incluidos en la revisión, excepto uno, se realizaron en países desarrollados. Si bien no queda claro si existen diferencias genéticas en la resistencia del tejido pélvico blando entre los diferentes grupos raciales o étnicos, la lesión del piso pélvico y la incontinencia son un problema común que sufren las embarazadas a nivel mundial. Sin embargo, las diferencias de los sistemas de atención de la salud entre los países desarrollados y en vías de desarrollo y los métodos mediante los que se realizaron las intervenciones de entrenamiento muscular del piso pélvico en los estudios clínicos incluidos en la revisión plantean dudas en cuanto a la generalización de los resultados a lugares de escasos recursos. Los programas de entrenamiento muscular del piso pélvico intensivos y supervisados que se evaluaron en esta revisión se implementaron en sistemas de atención de la salud que cuentan con fisioterapeutas capacitados en números que pueden sobrellevar el gran número de pacientes. Tales programas pueden no ser factibles en lugares de escasos recursos debido a la falta de fisioterapeutas y al acceso limitado de las pacientes a los centros de atención de la salud como consecuencia de la ubicación alejada de numerosas comunidades o de las restricciones socioeconómicas que evitan que las mujeres puedan buscar atención.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Dadas las limitaciones antes mencionadas, pero teniendo en cuenta los mejores resultados asociados con los programas intensivos y supervisados de entrenamiento muscular del piso pélvico, puede resultar necesario introducir algunas modificaciones en estos programas para volverlos factibles. Tales modificaciones pueden incluir la utilización de trabajadores de la salud capacitados que pertenezcan a la comunidad, en lugar de fisioterapeutas, y el uso óptimo de materiales efectivos que refuercen la educación de las pacientes. Se puede producir un beneficio considerable en la salud pública como consecuencia de la incorporación de protocolos efectivos de entrenamiento muscular del piso pélvico diseñados y validados para brindarse en lugares de escasos recursos dentro de los paquetes básicos de atención de la salud materna que ya se proveen a las mujeres en todos los niveles de atención de la salud.

Si bien el entrenamiento muscular del piso pélvico en forma individual o grupal por parte de fisioterapeutas es aconsejable y ha demostrado ser más eficaz, puede no ser factible en lugares de escasos recursos. En tales regiones, la capacitación por medio de materiales de promoción de la salud accesibles o trabajadores de la salud sin capacitación clínica que pertenezcan a la comunidad puede ser más factible, aunque no tan efectiva. Los programas de entrenamiento muscular del piso pélvico sin capacitación a cargo de fisioterapeutas no se han investigado lo suficiente. De hecho, en la actualidad puede ser difícil establecer su efectividad en países desarrollados debido a los niveles basales entre las mujeres familiarizadas con el entrenamiento muscular del piso pélvico como resultado de la explicación frecuente de los ejercicios en medios impresos y de difusión y en materiales de promoción de la salud de libre acceso.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Los autores de la revisión proponen investigaciones futuras de, entre otros temas, el impacto del entrenamiento muscular prenatal o puerperal del piso pélvico sobre la incontinencia fecal y el efecto del entrenamiento muscular prenatal del piso pélvico sobre los resultados del embarazo. Sin embargo, la revisión no resalta la necesidad de estudiar la relación costo-efectividad de tales programas, tomando en cuenta no solo los recursos financieros necesarios para implementar tales programas, sino también la carga impuesta sobre los recursos humanos limitados en los sistemas de salud de los países en desarrollo. Esto es particularmente importante en los lugares de escasos recursos donde la decisión de invertir en capacitación y personal de atención de la salud dedicado, como fisioterapeutas, para tales servicios puede significar un movimiento muy importante de recursos.

Las investigaciones diseñadas para evaluar la efectividad de tales intervenciones educativas de entrenamiento muscular del piso pélvico de bajo costo y cultural y contextualmente adecuadas pueden derivar en el desarrollo de intervenciones clínicas y costo efectivas en lugares de escasos recursos.

Fuentes de financiamiento: El autor es empleado de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health), Universidad de Filipinas, Manila.

Agradecimientos: Se agradece especialmente el valioso aporte del Dr. Brian Buckley en la redacción de este comentario.

Referencias

  • Mason L, Glenn S, Walton I, Appleton C . The prevalence of stress incontinence during pregnancy and following delivery. Midwifery 1999;15:120-128.

Este documento debería citarse como: Lapitan M. Entrenamiento muscular del piso pélvico para la prevención y el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal en mujeres durante el período prenatal y el puerperio: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de abril de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Documentos relacionados

Acerca del autor