助产士主导的产妇保健模式与其它模式之比较

助产士主导的保健使妇女妊娠期间住院较少,产程与分娩时较少使用区域镇痛药,并且阴道自然分娩较多。 然而,助产士主导的保健对妊娠期及妊娠后胎婴儿总死亡数的影响极小或无影响。

RHL 评论由 Wiysonge CS 撰写

1. 前言

助产士是世界各地产妇的保健护理的主要提供者。 在同时有产科医生、家庭医生,或其它医生的情况下,经过培训的助产士所提供的孕产期保健类型与水平常与这些专业人员所提供的服务相类似。 在助产士主导的保健中,助产士是主要的医疗健康保健专业人员,负责从开始产前检查的预约到产后期保健的计划、组织和实施孕产妇保健。 助产士主导的保健模式是以妇女为中心,以妊娠与分娩为正常生命现象的前提为基础的一种保健模式。 其它保健模式包括: 产科医生提供的保健;家庭医生提供的保健,必要时转诊至专家产科保健;以及共享模式保健,从开始预约产前检查到产后期的保健组织与实施的责任,由不同医疗保健专业人员共同承担(2)。

随机对照试验表明,与其它保健模式下分娩妇女的类似风险概况相比较,助产士主导的保健模式下分娩的妇女有一定的好处(3,4,5)。 这些研究还表明,较之接受其它保健模式的妇女,助产士主导保健模式下接受保健的妇女对保健更满意。 然而,其它研究报告称与在医院条件下接受保健的妇女相比,助产士主导的家庭式分娩条件下接受保健的妇女及其婴儿发病率与死亡率较高。 该Cochrane评价试图对助产士主导的保健模式与其它保健模式进行比较,以便更好地了解不同模式对产妇及其婴儿的相对的作用(2)。

2.   评价方法

作者根据Cochrane协作组织推荐的严格而全面的方法(7): (i) 检索并选择将孕妇随机分配到助产士主导的保健模式与其它保健模式的研究;(ii)评估符合预定标准的研究的质量;以及(iii) 提取与分析纳入研究的数据。

3. 评价的结果

从查找到的共31项研究中,作者将其中含12276名妇女的11项随机对照试验纳入评价。 与接受其它模式保健的妇女相比,接受助产士主导模式保健的妇女妊娠期间住入医院 [相对风险 (RR) 0.90;95% 可信区间 (CI) 0.81–0.99) ],产程与分娩时接受区域镇痛(RR 0.81;95% CI 0.73–0.91),以及外阴切开术(RR 0.82;95% CI 0.77–0.88)的可能较小。 接受助产士主导模式保健的妇女自然阴道分娩(RR 1.04;95% CI 1.02–1.06),产程与分娩时控制感(RR 1.74;95% CI 1.32–2.30),受到她们熟悉的助产士的照顾(RR 7.84;95% CI 4.15–14.81),以及开始母乳喂养(RR 1.35;95% CI 1.03–1.76)的可能性较大。 此外,接受助产士主导保健的妇女所生婴儿在24孕周前死亡的可能较低(RR 0.79;95% CI 0.65–0.97),而住院时间缩短的可能较大(加权均数差 2 天;95% CI −1.85 至 −2.15)。 两组妇女间在总的胎儿和新生儿死亡方面无统计学意义差异(RR 0.83;95% CI 0.70–1.00)。

4. 讨论

4.1. 结果的适用性

该Cochrane评价发现,与其它保健模式相比,助产士主导保健的妇女前半孕期围生儿死亡较少,妊娠时住院较少,产程与分娩时较少使用止痛药,以及自然阴道产较多。 然而,助产士主导的保健对妊娠期及妊娠后的总胎婴儿死亡数的影响极小或无影响。

所有纳入的试验均在高收入国家(澳大利亚、加拿大、新西兰和英国)进行,但是如果助产士是大多数低收入国家产前健康保健的主要提供者的话,该评价的结果可能也适用于低中收入国家妇女的医疗保健。 不过,当评估该评价结果对任何(低收入)地区应用时,必须要考虑到:有否助产士,社区对助产士的看法,怀孕妇女对其它医疗保健模式的可及性,其它保健模式与助产士主导保健相比的费用影响,以及当地孕产妇和围生儿疾病与死亡的流行病学特征。

4.2. 干预的实施

总之,考虑到低中收入国家为弱势人群服务的产科医生和家庭医生的不足,使用助产士提供孕产妇保健有可能减少这些地区接受产前与产后保健的不公平状况。 然而,卫生系统必须确保助产士招聘来自、并留在服务水平较低的社区中,受到充分培训、支持与监管。

4.3. 研究的意义

鉴于缺少来自低中收入国家对此课题严格的研究,有必要开展评估这些地区助产士主导的保健效果的随机对照试验。 与此同时,在资源贫乏地区开展助产士主导的保健模式计划时,应伴以一个强有力的监控与评估系统以便评价它们的费用与影响。 此外,需要通过进一步的研究回答以下一些问题:

  • 不同助产士主导的保健模式,例如基于社区与基于医院的助产士主导模式比较的相对效果怎样?
  • 不同的助产士主导保健模式在助产士与社区中的可接受性如何?
  • 为什么助产士主导模式下小于24孕周婴儿的胎儿丢失减少?
  • 不同模式的远期影响,例如对大小便失禁与持续的会阴部疼痛的影响如何?

资助来源: 南非开普敦大学,感染性疾病与分子医学研究所

致谢: 我要感谢利物浦热带医学学校Eugene J Kongnyuy博士对本评论早期版本提供的宝贵意见。

参考文献

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  • Higgins JPT, Green S Eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: www.cochrane-handbook.org.

本文的引用应为: Wiysonge CS. 助产士主导的产妇保健模式与其它模式之比较: RHL评论(最新修订: 2009年9月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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