Сравнение антенатального наблюдения, оказываемого акушерками, с другими моделями оказания помощи беременным женщинам и роженицам

Midwife-led care leads to fewer admissions to hospital during pregnancy, less use of regional analgesics during labour and childbirth, and more spontaneous vaginal births. Однако, медицинская помощь, оказываемая акушерками, или не оказывала совсем или оказывала минимальный эффект на частоту общей антенатальной гибели/неонатальной смертности.

Комментарий БРЗ. Автор: Wiysonge CS

1. ВВЕДЕНИЕ

Во всём мире акушерки являются основным медицинским персоналом, оказывающим помощь беременным женщинам и роженицам (1). Уровень и вид медицинской помощи, оказываемой обученными акушерками, зачастую идентичен помощи, предоставляемой акушерами-гинекологами, семейными врачами или другими докторами, которые имеются на местах. При оказании акушеркой медицинской помощи, она является основным медицинским работником, ответственным за планирование, организацию и непосредственно за оказание помощи, начиная от записи на приём для антенатального наблюдения до ухода в постнатальном периоде. Медицинская помощь, оказываемая акушеркой, концентрируется на женщине и основывается на том, что беременность и роды являются нормальной частью обыденной жизни. Другие модели медицинской помощи включают в себя: наблюдение, осуществляемое акушерами-гинекологами; наблюдение, осуществляемое семейными врачами, с консультацией гинеколога при необходимости; и модель комплексного наблюдения, в котором ответственность за организацию и оказание помощи, начиная от записи на приём до оказания постнатального ухода, распределяется между несколькими медицинскими работниками (2).

Рандомизированные контролируемые испытания предполагают, что у женщин, рожавших под наблюдением акушерки, существуют некоторые преимущества по сравнению с женщинами такой же группы риска, наблюдавшихся в условиях другой модели медицинской помощи (3, 4, 5). Эти исследования также предполагают, что женщины, находившиеся под наблюдением акушерки, могут быть более довольны полученным медицинским уходом, чем те, кто был потребителем другой модели медицинской помощи. Однако, другие исследования сообщают о более высоких уровнях заболеваемости и смертности среди женщин и новорожденных, находившихся под наблюдением акушерки в условиях, приближённых к домашним, по сравнению с теми, кому помощь была оказана в больничных условиях (6). Этот Кокрановский обзор предпринял попытку сравнить наблюдение, оказываемое акушерками, с другими моделями медицинской помощи для того, чтобы лучше понимать их относительное влияние на беременных женщин и рожениц и их новорожденных (2).

2. МЕТОДЫ ОБЗОРА

Авторы использовали точные и детальные методы, рекомендованные Кокрановским Сотрудничеством (7): (i) для поиска и отбора исследований, в которых беременные женщины были рандомизированно отобраны под наблюдение акушерки и в другие модели медицинской помощи; (ii) для оценки качеств исследований, которые соответствуют заранее определённым критериям; и (iii) для извлечения и анализа данных из вошедших в обзор исследований.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Из 31 исследования, авторы включили в обзор 11 рандомизированных контролируемых испытаний, насчитывающих 12276 женщин. По сравнению с женщинами, получавшими помощь в условиях других моделей, женщины, находившиеся под наблюдением акушерок, реже поступали на стационарное лечение во время беременности [относительный риск (ОР) 0,90; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,81-0,99) ], реже нуждались в региональной анестезии во время родов (ОР 0,81; 95% ДИ 0,73–0,91), и им реже выполнялась эпизиотомия (ОР 0,82; 95% ДИ 0,77–0,88). У женщин, находившихся под наблюдением акушерок, также чаще возникали спонтанные вагинальные роды ( ОР 1,04; 95% ДИ 1,02–1,06), у них чаще было ощущение контроля во время родовой деятельности (ОР 1,74; 95% ДИ 1,32–2,30), их чаще посещала во время родов знакомая акушерка (ОР 7,84, 95% ДИ 4,15–14,81), и они чаще начинали грудное вскармливание (ОР 1,35; 95% ДИ 1,03–1,76). В добавок, у детей женщин, находившихся под наблюдением акушерок, была меньше вероятность гибели до 24 недель гестации (ОР 0,79; 95% ДИ 0,65–0,97) и больше вероятность менее длительного пребывания в стационаре (взвешенная средняя разность 2 дня; 95% ДИ от −1,85 до −2,15). Не было статистически значимой разницы в частоте общей антенатальной гибели/неонатальной смертности между двумя группами женщин (ОР 0,83, 95% ДИ 0,70 - 1,00).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

В результате Кокрановского обзора было обнаружено, что, по сравнению с другими моделями медицинской помощи, наблюдение акушерками ассоциировалось с меньшей частотой гибели плодов в первой половине беременности, меньшей частотой госпитализации на протяжении беременности, меньшим применением обезболивающих препаратов во время родов и большей частотой спонтанных вагинальных родов. Однако, медицинская помощь, оказываемая акушерками, или не оказывала или оказывала минимальный эффект на частоту общей антенатальной гибели/неонатальной смертности.

Все включённые в обзор исследования проводились в странах с высоким уровнем доходов (Австралия, Канада, Новая Зеландия и Объединённое Королевство), но, учитывая, что преимущественно акушерки осуществляют антенатальное наблюдение в странах с ограниченными ресурсами, данные обзора скорее всего могут быть использованы в оказании медицинской помощи женщинам в странах со средним и низким уровнем доходов. Однако, при оценке применимости результатов обзора в каких-либо условиях (условия ограниченных ресурсов), необходимо учитывать наличие акушерок, их восприятие общественностью, доступность других моделей медицинской помощи для беременных и рожениц, стоимость других видов антенатального наблюдения по сравнению с наблюдением акушерками и местную эпидемиологию материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

В общем, учитывая нехватку акушеров-гинекологов и семейных врачей, оказывающих услуги неблагополучным слоям населения в странах со средним и низким уровнем доходов, привлечение акушерок к предоставлению медицинской помощи беременным и роженицам имеет большой потенциал в плане снижения неравного доступа к антенатальной и постнатальной помощи в таких местностях. Однако, системы здравоохранения должны обеспечить набор акушерок из среды, неукомплектованной медработниками, и позаботиться о том, чтобы они остались там работать, а также получили адекватное обучение, поддежку и контроль.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая недостаточное количество детальных исследований из стран со средним и низким доходом, существует необходимость проведения рандомизированных контролируемых испытаний для оценки влияния медицинской помощи, оказываемой акушерками в таких странах. В то же время, программы для моделей антенатального наблюдения, проводимого акушерками в условиях ограниченных ресурсов, должны сопровождаться активной системой мониторинга и оценки для того, чтобы сравнить затраты и эффективность. А также, требуется дальнейшие исследования для того, чтобы ответить на следующие вопросы:

  • Каково относительное влияние различных моделей медицинской помощи, оказываемой акушеркой, например, в условиях сообщества и в условиях медицинского учреждения?
  • Насколько приемлимы различные модели медицинской помощи, оказываемой акушеркой, среди акушерок и общества?
  • Почему при наблюдении, оказываемом акушерками, уменьшается процент гибели плодов в сроке гестации менее 24 недели?
  • Каковы отсроченные эффекты различных моделей медицинской помощи, например, недержание мочи и кала и продолжительные болезненные ощущения в промежности?

Поддержка предоставлена: Институт Инфекционных Болезней и Молекулярной Медицины, Университет Кейптауна, Южная Африка

Благодарность: Я благодарен д-ру Eugene J Kongnyuy Ливерпульской Школы Тропической Медицины за неоценимые замечания к предыдущей версии комментария.

Литература

  • Koblinsky M, Matthews Z. Going to scale with professional skilled care. The Lancet 2006;368:1377–1386.
  • Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4, Art. No.: CD004667; DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub2.
  • Flint C, Poulengeris P, Grant AM. The 'Knowyourmidwife' scheme - a randomised trial of continuity of care by a team of midwives. Midwifery 1989;5:11–16.
  • Rowley MJ, Hensley MJ, Brinsmead MW, Wlodarczyk JH. Continuity of care by a midwife team vs routine care during pregnancy and birth: a randomised trial. Medical Journal of Australia 1995;163:289–293.
  • Waldenstrom U, McLachlan H, Forster D, Brennecke S, Brown S. Team midwife care: maternal and infant outcomes. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001;41(3):257-264.
  • Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 1, Art. No.: CD000012; DOI:10.1002/14651858.CD000012.pub2.
  • Higgins JPT, Green S Eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: www.cochrane-handbook.org.

Данную публикацию следует цитировать : Wiysonge CS. Сравнение антенатального наблюдения, оказываемого акушерками, с другими моделями оказания помощи беременным женщинам и роженицам: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 сентября 2009 г.). Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе