Atención por parteras versus otros modelos de atención para mujeres en edad fértil

La atención por parteras conduce a menos hospitalizaciones durante el embarazo, menos uso de analgésicos regionales durante el trabajo de parto y el parto, y más partos vaginales espontáneos. Sin embargo, la atención por parteras tiene poco o ningún efecto sobre el número total de muertes neonatales durante y después del embarazo.

Comentario de la BSR por Wiysonge CS

1. INTRODUCCIÓN

Las parteras son las prestadoras primarias de atención de la salud para las mujeres en edad fértil en todo el mundo (1). El tipo y el nivel de cuidado materno que proporcionan las parteras capacitadas es a menudo similar a la atención que brindan los obstetras, los médicos de familia u otros médicos, donde dichos profesionales están disponibles. En el modelo de atención por parteras, la partera es el profesional principal de atención médica responsable de la planificación, organización y provisión de la atención a una mujer desde la reserva inicial de las consultas prenatales hasta la atención durante el puerperio. El modelo de atención por parteras está centrado en la mujer y se basa en la premisa de que el embarazo y el parto son acontecimientos normales de la vida. Otros modelos de atención incluyen: atención brindada por obstetras; atención brindada por el médico de familia, con derivación a un obstetra cuando sea necesario; y modelos de atención compartida, en los cuales la responsabilidad de la organización y la provisión de la atención, desde la reserva inicial de las consultas prenatales hasta la atención durante el puerperio, está compartida entre los distintos profesionales de la atención médica (2).

Los estudios clínicos controlados aleatorizados sugieren algún beneficio para las mujeres que dan a luz en el modelo de atención por parteras en comparación con aquellas con un perfil de riesgo similar que dan a luz en otro modelo de atención (3, 4, 5). Estos estudios también sugieren que las mujeres que reciben la atención en los modelos de atención por parteras pueden estar más satisfechas con la atención recibida que aquellas atendidas con otros modelos de atención. Sin embargo, otros estudios informaron tasas más altas de enfermedad y muerte entre las mujeres y sus hijos que recibieron atención en centros de obstetricia con características familiares atendidos por parteras en comparación con aquellas atendidas en centros hospitalarios (6). Esta revisión Cochrane buscó comparar los modelos atendidos por parteras con otros modelos de atención para comprender mejor los efectos relativos de diferentes modelos en las mujeres en edad fértil y sus hijos (2).

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores siguieron los métodos rigurosos e integrales recomendados por la Colaboración Cochrane (7): (a) buscar y seleccionar estudios en los que se asignaron aleatoriamente a embarazadas a modelos de atención por parteras y otros modelos de atención, (b) evaluar la calidad de los estudios que cumplieron con los criterios predefinidos y (c) extraer y analizar datos de los estudios incluidos.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

De 31 estudios identificados, los autores incluyeron en la revisión 11 estudios clínicos controlados aleatorizados en los que participaron 12 276 mujeres. En comparación con las mujeres atendidas en otros modelos de atención, las mujeres atendidas en modelos de atención por parteras tuvieron menos probabilidades de ser hospitalizadas durante el embarazo (riesgo relativo [RR]: 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 0,99), de recibir analgésicos regionales durante el trabajo de parto y el parto (RR: 0,81; IC 95%: 0,73 a 0,91) y de que se les practicara una episiotomía (RR: 0,82; IC 95%: 0,77 a 0,88). Las mujeres atendidas en modelos de atención por parteras también tuvieron más probabilidades de tener un parto vaginal espontáneo (RR: 1,04; IC 95%: 1,02 a 1,06), de sentirse en control durante el trabajo de parto y el parto (RR: 1,74; IC 95%: 1,32 a 2,30), de recibir asistencia de una partera conocida (RR: 7,84; IC 95%: 4,15 a 14,81) y de iniciar la lactancia materna (RR: 1,35; IC 95%: 1,03 a 1,76). Además, los neonatos nacidos de mujeres que recibieron atención por parteras tuvieron menos probabilidades de morir antes de las 24 semanas de embarazo (RR: 0,79; IC 95%: 0,65 a 0,97) y más probabilidades de tener una estancia hospitalaria más corta (diferencia de medias ponderadas: dos días, IC 95%: −1,85 a −2,15). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de mujeres para la muerte fetal y neonatal global (RR: 0,83; IC 95%: 0,70 a 1,00).

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

La revisión Cochrane encontró que en comparación con otros modelos de atención, la atención de mujeres por parteras conduce a menos muertes fetales durante la primera mitad del embarazo, menos hospitalizaciones durante el embarazo, menor uso de analgésicos durante el trabajo de parto y el parto, y más partos vaginales espontáneos. Sin embargo, la atención por parteras tiene poco o ningún efecto sobre el número total de muertes neonatales durante y después del embarazo.

Todos los estudios incluidos se llevaron a cabo en países de altos ingresos (Australia, Canadá, Nueva Zelanda y el Reino Unido), pero dado que las parteras son prestadoras primarias de atención prenatal en la mayoría de los países de bajos ingresos, los hallazgos de la revisión probablemente son extrapolables a la atención de la salud de las mujeres en los países de bajos y medianos ingresos. Sin embargo, al evaluar la aplicabilidad de los hallazgos de la revisión a cualquier lugar (de bajos ingresos), se debería tener en cuenta la disponibilidad de parteras, la percepción de la comunidad sobre las parteras, la accesibilidad a otros modelos de atención de la salud para las mujeres en edad fértil, las implicaciones económicas de otros modelos de atención en comparación con la atención por parteras y la epidemiología local de la morbimortalidad materna y perinatal.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

En general, debido a la escasez de obstetras y médicos de familia que prestan servicios a los grupos poblacionales carenciados de países de bajos y medianos ingresos, el uso de parteras para proporcionar la atención de la salud a las madres tiene el potencial de reducir las desigualdades en el acceso a la atención prenatal y postparto en estos lugares. No obstante, los sistemas de salud deberían asegurar que las comunidades carenciadas recluten y retengan a las parteras y que estén adecuadamente capacitadas, apoyadas y supervisadas.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

En vista de la falta de estudios rigurosos sobre este tema en los países de bajos y medianos ingresos, existe la necesidad de realizar estudios clínicos controlados aleatorizados que evalúen los efectos de la atención por parteras en dichos países. Mientras tanto, los programas para modelos de atención por parteras en lugares de escasos recursos deben estar acompañados por un sistema de monitoreo y evaluación sólido para analizar sus costos e impactos. Asimismo, se requiere investigación adicional para responder a las siguientes preguntas:

  • ¿Cuáles son los efectos relativos de los distintos modelos de atención por parteras, por ejemplo, los modelos de atención por parteras basados en la comunidad versus basados en centros de atención?
  • ¿Cuál es la aceptación, entre las parteras y la comunidad, de los distintos modelos de atención por parteras?
  • ¿Por qué se redujo la pérdida del feto en fetos menores de 24 semanas en los modelos de atención por parteras?
  • ¿Cuáles son los efectos a largo plazo de los distintos modelos, por ejemplo, en la incontinencia urinaria y fecal, y el dolor perineal prolongado?

Fuentes de financiamiento: Instituto de Enfermedades Infecciosas y Medicina Molecular, Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

Agradecimientos: Agradezco al Dr. Eugene J. Kongnyuy de la Escuela de Liverpool de Medicina Tropical que proporcionó observaciones inestimables sobre una versión anterior de este comentario.

Referencias

  • Koblinsky M, Matthews Z. Going to scale with professional skilled care. The Lancet 2006;368:1377–1386.
  • Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4, Art. No.: CD004667; DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub2.
  • Flint C, Poulengeris P, Grant AM. The ’Knowyourmidwife’ scheme - a randomised trial of continuity of care by a team of midwives. Midwifery 1989;5:11–16.
  • Rowley MJ, Hensley MJ, Brinsmead MW, Wlodarczyk JH. Continuity of care by a midwife team vs routine care during pregnancy and birth: a randomised trial. Medical Journal of Australia 1995;163:289–293.
  • Waldenstrom U, McLachlan H, Forster D, Brennecke S, Brown S. Team midwife care: maternal and infant outcomes. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001;41(3):257-264.
  • Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 1, Art. No.: CD000012; DOI:10.1002/14651858.CD000012.pub2.
  • Higgins JPT, Green S Eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: www.cochrane-handbook.org.

Este documento debería citarse como: Wiysonge CS. Atención por parteras versus otros modelos de atención para mujeres en edad fértil: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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