补充维生素A预防极低出生体重儿发病和死亡

给极低出生体重儿补充维生素A,可使一月龄儿死亡率下降和氧需求减少,停经后36周龄存活儿的氧需求减少。 由于极低出生体重儿由专业中心护理,因此以上结果的实际应用较适用于转诊医院。 (该评论已经更新并经编辑修订以反映该Cochrane评价的最新进展)

RHL评论 由Bhutta ZA撰写

1. 证据总结

该评价更新于2007年,现含八项试验,由部分试验作者提供的额外信息已经纳入。 Meta分析的结果仍保持不变,显示出生后一个月时的死亡和用氧有轻微但显著的降低(相对危险[RR]: .93;95%可信区间[CI]: 0.88 0.99).

虽然总体上评价员提取信息的策略和Meta分析是可靠的,但应看到分析中的某些局限性。 既然母亲维生素A状况与胎儿肺发育密切相关,应将母亲营养状况作为一项变量纳入评价中; 尤其是数据中包含南非黑人新生VLBW婴儿时,观察母亲HIV阳性状况同样很重要,因为发展中国家HIV与母亲维生素A状态有重要关系 (1,2) 。 尽管多数VLBW婴儿是早产儿,却未提供有关产后喂养的信息。 北美两项研究的肠外喂饲所摄取总维生素A量有显著差异,而维生素A量摄入量的差异可能对结局有影响。

正如评价员们所指出的,更重要的是这些研究的时间跨度长,在此期间对VLBW婴儿的处理发生了巨大变化,产前和产后甾体激素的应用增加,以及几乎全球性的表面活性剂应用。 表面活性剂治疗和产后甾体激素还显著提高了新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的存活率,使慢性肺疾患(CLD)发生率降低,在对表面活性剂时代前的研究进行Meta分析时,必须考虑到这些混杂因素。 在分析维生素A剂量和血浆维生素A浓度与结局的关系时,产后应用甾体激素对血浆维生素A浓度增加的影响是要考虑的重要因素。

最后,既然感染是多数住院VLBW婴儿的死亡原因(3),而全球性维生素A补充计划的目的是减少儿童(4)和新生儿感染性疾病(5)死亡率的话,奇怪的是该系统评价竟未将感染列入重要结局中。 有必要指出对VLBW婴儿补充维生素A的大规模多中心试验发现(6),脓毒血症和坏死性小肠结肠炎发病率有降低趋势。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

与新生儿CLD和早产儿视网膜病这类结局不同,对许多发展中国家来说,婴儿早期维生素A的重要性是因为维生素A通过降低肺炎和其它呼吸道感染的危险而影响生存率。 尽管学龄前儿童补充维生素A的计划对这些感染未显示有显著影响(7),但肺炎相关死亡率的降低(8),给予新生儿维生素A对免疫的影响(9)以及神经发育结局的改善(10)则是公认的。 虽然如此,许多发展中国家新生儿中心新生儿护理水平的显著改善,提高了高危VLBW婴儿的存活率。 (11,12)。因此该Meta分析的结果对发展中国家新生儿转院治疗中心的临床实践可能是有意义的。

2.2. 干扰的适用性

Meta分析的发现对发展中国家治疗中心的临床实践可能有益。 这些中心为高危VLBW婴儿选择性提供维生素A是合适的。 然而必需指出,即使在有专业新生儿护理资源的地方,预防VLBW婴儿发病率和死亡率的最重要干预措施仍然是母乳喂养(13)。

2.4. 干预的实施

由于上述多方面原因,该Cochrane评价的结果尚不足以证明有必要在许多发展中国家实施维生素A补充。 然而,它们可作为改善母婴维生素A摄入总计划的一部分。

发展中国家对营养不良母亲和新生儿提供维生素A的方法显然需要改进。 然而,在Darlow和Graham引证的多数研究中,维生素A肌注给药的方式可能带来问题,因为有继发感染的危险可能。 尽管有些报告担心VLBW婴儿的肠道吸收维生素A的能力(14),但也有人报告补充25,000单位维生素A(7),或提供870视黄醇当量/MJ的配方(15)可被满意吸收。 使用口服补充维生素A的Wardle试验结果(16)与使用肌注维生素A试验的结果相当一致。因而可将婴儿早期补充维生素A的计划修改为,对所有有风险的哺乳母亲及她们的VLBW婴儿提供维生素A和其它微量营养素。

2.5. 研究

需要就维生素A对新生儿潜在副作用进行更充分地评估,而非只是囟门膨出这样简单的临床揬测擻。 尽管尼泊尔的一项新生儿补充维生素A项目的随访数据(10),再次证实对于极低出身体重儿补充维生素A有必要继续保持谨慎。 目前显然需要确定比单纯测定血浆浓度,如整个体内的维生素A的测定,更有效的评估维生素A状况的方法。

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本文的引用应为: Bhutta ZA. 补充维生素A预防极低出生体重儿发病和死亡: RHL评论(最新修订: 2008年3月26日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

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