Препараты витамина А с целью предупреждения заболеваемости и смертности среди детей с очень низкой массой тела при рождении

Обеспечение детей, рожденных с очень низкой массой тела, препаратами витамина А ассоциируется со снижением смертности и потребности в кислородотерапии через один месяц после рождения и потребности в кислородотерапии среди выживших детей через 36 недель после последней менструации. Поскольку помощь новорожденным с очень низкой массой тела оказывают в специализированных центрах, практическое значение полученных результатов больше относится к таким центрам. (Данный комментарий был обновлен и отредактирован с целью соответствовать обновленному Кокрановскому обзору)

Комментарий БРЗ. Автор: Bhutta ZA

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Этот обзор был обновлен в 2007 г. и сейчас включает в себя восемь исследований и дополнительную информацию, предоставленную некоторыми авторами, по уже включенным исследованиям. Результаты мета-анализа остаются теми же и демонстрируют небольшое, но важное снижение смертности и использования кислорода через один месяц после рождения (относительный риск [ОР]: 0,93; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0.88 0.99).

В то время как общая стратегия экстрагирования составителями обзора информации и мета-анализа представляется правильной, анализ имеет некоторые недостатки, которые нельзя не отметить. Учитывая связь между материнским витамином А и созреванием легких плода, в качестве переменной величины следует включить и состояние питания матери. В особенности, учитывая то, что включены также данные по очень маловесным детям темнокожего населения Южной Африки, важно было бы знать также ВИЧ-статус матерей, что является важным фактором, влияющим на материнский витамин А в развивающихся странах (1, 2). Хотя большинство очень маловесных детей недоношены, информация по постнатальному вскармливанию не предоставлена. Наблюдались существенные различия в получении витамина А парентерально в рамках двух исследований из Северной Америки, и, вероятно, что такие различия в получении витамина А могли повлиять на исходы.

Что более важно, как указывают сами составители обзора, эти исследования разделяет длительный период времени, во время которого произошли огромные изменения в лечении очень маловесных детей, так как больше стали применять стероиды антенатально и постнатально, и практически всем сейчас вводят сурфактант. Терапия сурфактантом и постанальные стероиды также привели к существенному улучшению неонатальной выживаемости после респираторного дистресс синдрома (РДС) со снижением частоты хронического заболевания легких, и в любом мета-анализе исследований, проведенных в "досурфактантную" эру, необходимо учитывать эти вмешивающиеся факторы. Для кореляции дозировки витамина А и концентрации витамина А в плазме с исходами важно брать во внимание влияние постнатальных стероидов на повышение концентрации витамина А в плазме.

И наконец, учитывая то, что инфекции отвечают за большую часть смертных исходов среди госпитализрованных детей, родившихся с очень низкой массой, (3) и что цель программы приема препаратов витамина А в мировом масштабе - это снижение детской (4) и неонатальной смертности (5) от инфекционных заболеваний, удивляет тот факт, что в данном систематическом обзоре инфекции не фигурируют как важный исход. Важно отметить, что в крупном мультицентровом исследовании приема препаратов витамина А у детей, родившихся с очень низкой массой тела (6), наблюдалась тенденция к снижению частоты сепсиса и некротизирующего энтероколита.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

В отличие от таких исходов как неонатальное ХЗЛ и ретинопатия недоношенных детей, для большинства стран развивающегося мира значение витамина А для грудничков связано с его влиянием на выживание посредством снижения риска развития пневмонии и других респираторных инфекций. В то время как было доказано, что на частоту возникновения этих инфекций программы приема препаратов витамина А в дошкольном возрасте не имеют значительного влияния (7), признанным фактом являются снижение ассоциированной с пневмонией смертности (8), влияние препаратов витамина А на иммунитет новорожденного (9) и улучшение развития ЦНС. Несмотря на вышеупомянутое, во многих центрах развивающегося мира наблюдалось существенное улучшение неонатальной помощи и улучшение выживаемости детей, рожденных с очень низкой массой тела и принадлежащих к группе высокого риска. (11,12). Поэтому результаты этого мета-анализа могут иметь значение для клинической практики специализированных неонатальных центров в развивающихся странах.

2.2. Применимость обсуждаемого подхода

Результаты этого мета-анализа могут иметь потенциальное значение для клинической практики специализированных центров в развивающихся странах. Возможно, целесообразно бы было в таких центрах селективно назначать витамин А детям, рожденным с очень низкой массой тела и принадлежащим к группе высокого риска. Следует отметить, однако, что даже там, где есть ресурсы на предоставление специализированной неонатальной помощи, самое важное вмешательство для предотвращения заболеваемости и смертности среди детей, рожденных с очень низкой массой - это вскармливание грудным молоком (13).

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

По многим вышеперечисленным причинам результаты данного Кокрановского обзора недостаточно крепкие, чтобы оправдать внедрение в практику препаратов витамина А в большинстве развивающихся стран. Однако они могут стать компонентом общей программы расширения приема витамина А матерями и детьми.

Существует четкая потребность в улучшении снабжения плохо питающихмя матерей и детей препаратами витамина А в развивающихся странах. Однако внутремышечное введение витамина А по данным большинства цитируемых исследований Darlow и Graham будет проблематичным из-за потенциального риска вторичных инфекций. Хотя была некоторая обеспокоенность по поводу абсорбции витамина А в кишечнике маловесных детей (14), есть данные об удовлетворительной абсорбции 25000 единиц препарата витамина А (7) или смеси, содержащей 870 ретиноловых эквивалентов (15). Результаты исследования Wardle (16), в котором использовался препарат витамина А энтерально, согласуются с результатами исследований, применявших витамин А в/м. Поэтому программы обеспечения препаратами витамина А в раннем детстве можно модифицировать, обеспечив витамином А и другими микроэлементами всех кормящих матерей и их детей, родившихся с очень низкой массой, и подверженных риску развития проблем.

2.5. Научные исследования

Потенциальные побочные эффекты приема препаратов витамина А новорожденными заслуживают более тщательного изучения, чем просто клинический осмотр "выпуклого" родничка. Несмотря на то, что данные наблюдения в рамках программы обеспечения новорожденных препаратами витамина А в Непале (10) обнадеживают, необходимо с осторожностью давать препараты витамина А детям, родившимся с очень низкой массой. Сейчас назрела необходимость определить более четкие критерии оценки статуса витамина А, такие как измерение витамина А во всем организме, а не только его концентрацию в плазме.

Литература

  • Semba RD, Miotti PG, Chiphangwi JD, Liomba G, Yang LP, Saah AJ, Dallabetta GA, Hoover DR. Infant mortality and maternal vitamin A deficiency during human immuodeficiency virus infection. Clinical infectious diseases 1995;21:966-972.
  • Phuapradit W, Chaturachinda K, Taneepanichskul S, Sirivarasry J, Khupulsup K, Lerdvuthisopon N. Serum vitamin A and beta-carotene levels in pregnant women infected with human immunodeficiency virus-1. Obstetrics and gynecology 1996;87:564-567.
  • Stoll BJ, Gordon T, Korones SB et al.. Early-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Journal of pediatrics 1996;129:72-80.
  • Beaton GH, Martorell R, Aronson KJ, Edmonston B, McCabe G, Ross AC, Harvey B. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries. ACC/SCN Nutrition Policy Discussion Paper No. 13, pp1-120. World Health Organization, Geneva 1993 .
  • Humphrey JH, Agoestina T, Lee W, Usman A, Nurachim M, Subardja D, Hidayat S, Tielsch J, West KP, Sommer Al. Impact of neonatal vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. Journal of pediatrics 1996;128:489-496.
  • Tyson E, Wright LL, Oh W et al. Vitamin A supplementation for extremely low birth-weight infants. New England journal of medicine 1999;340:1962-68
  • The Vitamin A and Pneumonia Working Group. Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia in developing countries: a meta-analysis of data from field trials to assess the impact of vitamin A supplementation on pneumonia morbidity and mortality. Bulletin of the World Health Organization 1995;73:609-619.
  • Rahman MM, Mahalanabis D, Alvarez JO, Wahed MA, Islam MA, Habte D. Effect of early vitaminA supplementation on cell-mediated immunity in infants younger than 6 months. American journal of clinical nutrition 1997;65:144-148.
  • Humphrey JH, Agoestina T, Juliana A, Septiana S, Widjaja H, Cerreto MC, Lee WSF, Ichord RN, Katz J, West KP. Neonatal vitamin A supplementation: effect on development and growth at 3 y of age. American journal of clinical nutrition 1998;68:109-117.
  • Cooper PA, Sandler DL. Outcome of very low birth weight infants at 12 to 18 months of age in Soweto,South Africa.. Pediatrics 1997/YR;99VL:537-544.
  • Bhutta ZA, Yusuf K. Survival and outcome of very low birth weight infants in a developing country: how feasible is early discharge. Royal College of Paediatrics and Child Health Annual Meeting, York, UK, April. London, Royal College of Paediatrics and Child Health (Programme and Abstracts G109) 1997 .
  • Rush MG, Shenai JP, Parker RA, Chytill Fl. Intramuscular versus enteral vitamin A supplementation in very low birth weight neonates. The journal of pediatrics, 1994;125:458-462.
  • Bhutta ZA. Spectrum of neonatal bacterial infections in developing countries: strategies for prevention. Seminars in neonatology 1999;4:159-171.
  • Coutsoudis A, Adhikari M, Pillay K, Coovadia HM. Absorption of high-dose enteral vitamin A in low-birth-weight neonates. South African medical journal 1996;86:1337-1339.
  • Koo WW, Krug-Wispe S, Succop P, Tsang RC, Neylan M. Effect of different vitamin A intakes on very-low-birth-weight infants. American journal of clinical nutrition, 1995;62:1216-1220.
  • Wardle SP, Hughes A, Chen S, Shaw NJ. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Archives of diseases in childhood. Fetal and neonatal edition 2001;84:F9-F13.

Данную публикацию следует цитировать: Bhutta ZA. Препараты витамина А с целью предупреждения заболеваемости и смертности среди детей с очень низкой массой тела при рождении: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 26 марта 2008 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу