Subnavigation

• Accueil BSG
• Santé sexuelle et génésique chez l’adolescent
• Contrôle de la fertilité
• Gynécologie, stérilité et cancers
• VIH
• Amélioration de la pratique clinique
• Santé des nouveau-nés
• Grossesse et naissance
• Infections Sexuellement Transmissibles

Supplémentation en vitamine A dans la prévention de la morbidité et de la mortalité chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance

Commentaire de la BSG par Bhutta ZA

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'analyse documentaire a été mise à jour en 2007 et inclut désormais huit essais et des informations supplémentaires fournies par certains auteurs des essais déjà inclus. Les résultats de la méta-analyse sont restés inchangés mais montrent une réduction légère mais significative de la mortalité ou de l'oxygénothérapie un mois après la naissance (risque relatif (RR) = 0,93 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0.88 0.99).

Même si la stratégie globale d'extraction des informations et de la méta-analyse suivie par les auteurs de l'analyse est correcte, il convient de reconnaître que cette dernière compte plusieurs limitations. Étant donné l'étroite relation entre le niveau de vitamine A de la mère et le développement pulmonaire du fœtus, le statut nutritionnel maternel aurait dû être inclus en tant que variable. Plus particulièrement, vu que des données relatives aux nouveau-nés de très faible poids de naissance (TFPN) faisant partie de la communauté noire sud-africaine ont également été incluses, il aurait été également important d'étudier la séropositivité maternelle au VIH, qui est fortement corrélée au niveau de vitamine A de la mère dans les pays en voie de développement (1, 2). Bien que la majorité des nouveau-nés de TFPN était composée de prématurés, aucune information relative à l'alimentation postnatale n'a été fournie. Des différences significatives ont été observées en matière d'apport global en vitamine A de l'alimentation parentérale dans les deux études menées en Amérique du Nord et il y a de fortes chances pour que ces différences en matière d'apport en vitamine A aient influencé le résultat.

Plus important, comme l'indiquent eux-mêmes les auteurs de l'analyse, ces études couvrent une longue période qui a connu des changements considérables en matière de prise en charge des nouveau-nés de TFPN, avec l'utilisation prénatale et postnatale accrue de corticostéroïdes, et l'administration quasiment universelle de surfactant. Le traitement par surfactant et l'administration postnatale de corticostéroïdes ont également conduit à une amélioration significative de la survie néonatale en cas de syndrome de détresse respiratoire (SDR) ainsi qu'à une réduction des taux de maladie pulmonaire chronique (MPC), et ces facteurs de confusion doivent être pris en considération dans toute méta-analyse incluant des études remontant à l'ère précédant l'apparition du surfactant. Il est important de tenir compte de l'impact des corticostéroïdes postnatals sur l'augmentation des concentrations plasmatiques en vitamine A lors de la mise en corrélation entre le dosage et les concentrations plasmatiques en vitamine A avec le résultat.

Enfin, étant donné que les infections sont responsables d'une grande proportion des décès chez les nouveau-nés de TFPN hospitalisés (3) et que l'objectif des programmes de supplémentation en vitamine A dans le monde est de réduire la mortalité infantile (4) et néonatale (5) due à des maladies infectieuses, il est surprenant que les infections ne figurent pas parmi les résultats importants de cette analyse documentaire systématique. Il convient de souligner le fait que dans l'essai multicentrique récent à grande échelle sur la supplémentation en vitamine A chez les nouveau-nés de TFPN (6), une tendance à la réduction des taux d'infection et d'entérocolite nécrosante a été observée.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Dans la majorité des pays en voie de développement, l'importance de la vitamine A au cours de la petite enfance porte davantage sur son impact en matière de survie par le biais de la réduction du risque de pneumonie et d'autres infections respiratoires que sur les résultats comme la MPC néonatale et la rétinopathie des prématurés. Alors qu'il n’a pas été prouvé que les programmes de supplémentation en vitamine A chez les enfants en âge préscolaire ont une incidence significative sur ces infections (7), la réduction de la mortalité liée à la pneumonie (8), l'impact de l'administration en vitamine A chez le nouveau-né sur l’immunité (9), et l'amélioration en matière de développement neurologique (10) sont bien reconnus. Sans vouloir mettre en doute ce qui précède, des améliorations significatives ont été observées en matière de soins néonatals dans de nombreux centres des pays en voie de développement accompagnés par une amélioration de la survie chez les nouveau-nés de TFPN à haut risque (11, 12). Les résultats de cette méta-analyse pourraient donc être pertinents en matière de pratique clinique dans les services de néonatologie des centres de référence dans les pays en voie de développement.

2.2. Applicabilité de l'intervention

Les résultats de cette méta-analyse pourraient avoir un effet bénéfique potentiel en matière de pratique clinique dans les services de néonatologie de référence dans les pays en voie de développement. Il pourrait être approprié pour ce type de centres d'administrer de la vitamine A de façon sélective aux nouveau-nés de TFPN à haut risque. Il convient toutefois de souligner que même dans les zones où les ressources sont suffisantes pour permettre des soins néonatals spécialisés, l'intervention la plus importante en matière de prévention de la morbidité et de la mortalité chez les nouveau-nés de TFPN est l'allaitement maternel (13).

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Pour de nombreuses raisons citées précédemment, les résultats de cette analyse Cochrane ne sont pas suffisamment solides pour justifier la mise en œuvre de la supplémentation en vitamine A dans une grande partie des pays en voie de développement. Ils pourraient toutefois être intégrés dans un programme général visant à améliorer l'apport en vitamine A chez les mères et les nouveau-nés.

Le besoin d'améliorer l'apport en vitamine A chez les mères et les nouveau-nés malnutris dans les pays en voie de développement est évident. Toutefois, l'administration par voie intramusculaire de la vitamine A dans la plupart des études citées par Darlow et Graham serait problématique, en raison du risque potentiel d'infections secondaires. Bien que certaines préoccupations aient été soulevées concernant l'absorption par voie entérale de la vitamine A chez les nouveau-nés de TFPN (14), d'autres résultats ont signalé l'absorption satisfaisante de 25 000 unités de vitamine A en supplément (7) ou d'une formule apportant 870 équivalents de rétinol/MJ (15). Les résultats de l'essai de Wardle (16) portant sur la supplémentation en vitamine A par voie entérale correspondent dans l'ensemble aux résultats des essais portant sur l'administration de la vitamine A par voie intramusculaire. Les programmes de supplémentation en vitamine A au cours de la petite enfance pourraient donc être modifiés afin d'apporter de la vitamine A associée à d'autres micronutriments à toutes les mères allaitantes et leurs nouveau-nés de TFPN présentant des risques de complications.

2.5. Recherche

Le risque d'effets indésirables de l'administration de vitamine A chez les nouveau-nés mérite de faire l'objet d'une évaluation plus solide qu'une simple « évaluation » clinique d'un bombement de la fontanelle. Même si les données relatives au suivi lors d'un programme de supplémentation néonatale en vitamine A au Népal (10) sont rassurantes, il convient de continuer à faire preuve de prudence concernant la supplémentation en vitamine A chez les nouveau-nés de TFPN. Il convient à présent de définir clairement des mesures plus solides pour l'évaluation du niveau de vitamine A comme la mesure de la vitamine A dans l'ensemble de l'organisme plutôt que des concentrations plasmatiques seules.

Références

• Semba RD, Miotti PG, Chiphangwi JD, Liomba G, Yang LP, Saah AJ, Dallabetta GA, Hoover DR. Infant mortality and maternal vitamin A deficiency during human immuodeficiency virus infection. Clinical infectious diseases 1995;21:966-972.
• Phuapradit W, Chaturachinda K, Taneepanichskul S, Sirivarasry J, Khupulsup K, Lerdvuthisopon N. Serum vitamin A and beta-carotene levels in pregnant women infected with human immunodeficiency virus-1. Obstetrics and gynecology 1996;87:564-567.
• Stoll BJ, Gordon T, Korones SB et al.. Early-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Journal of pediatrics 1996;129:72-80.
• Beaton GH, Martorell R, Aronson KJ, Edmonston B, McCabe G, Ross AC, Harvey B. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries. ACC/SCN Nutrition Policy Discussion Paper No. 13, pp1-120. World Health Organization, Geneva 1993 .
• Humphrey JH, Agoestina T, Lee W, Usman A, Nurachim M, Subardja D, Hidayat S, Tielsch J, West KP, Sommer Al. Impact of neonatal vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. Journal of pediatrics 1996;128:489-496.
• Tyson E, Wright LL, Oh W et al. Vitamin A supplementation for extremely low birth-weight infants. New England journal of medicine 1999;340:1962-68
• The Vitamin A and Pneumonia Working Group. Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia in developing countries: a meta-analysis of data from field trials to assess the impact of vitamin A supplementation on pneumonia morbidity and mortality. Bulletin of the World Health Organization 1995;73:609-619.
• Rahman MM, Mahalanabis D, Alvarez JO, Wahed MA, Islam MA, Habte D. Effect of early vitaminA supplementation on cell-mediated immunity in infants younger than 6 months. American journal of clinical nutrition 1997;65:144-148.
• Humphrey JH, Agoestina T, Juliana A, Septiana S, Widjaja H, Cerreto MC, Lee WSF, Ichord RN, Katz J, West KP. Neonatal vitamin A supplementation: effect on development and growth at 3 y of age. American journal of clinical nutrition 1998;68:109-117.
• Cooper PA, Sandler DL. Outcome of very low birth weight infants at 12 to 18 months of age in Soweto,South Africa. Pediatrics 1997/YR;99VL:537-544.
• Bhutta ZA, Yusuf K. Survival and outcome of very low birth weight infants in a developing country: how feasible is early discharge. Royal College of Paediatrics and Child Health Annual Meeting, York, UK, April. London, Royal College of Paediatrics and Child Health (Programme and Abstracts G109) 1997.
• Rush MG, Shenai JP, Parker RA, Chytill Fl. Intramuscular versus enteral vitamin A supplementation in very low birth weight neonates. The journal of pediatrics, 1994;125:458-462.
• Bhutta ZA. Spectrum of neonatal bacterial infections in developing countries: strategies for prevention. Seminars in neonatology 1999;4:159-171.
• Coutsoudis A, Adhikari M, Pillay K, Coovadia HM. Absorption of high-dose enteral vitamin A in low-birth-weight neonates. South African medical journal 1996;86:1337-1339.
• Koo WW, Krug-Wispe S, Succop P, Tsang RC, Neylan M. Effect of different vitamin A intakes on very-low-birth-weight infants. American journal of clinical nutrition, 1995;62:1216-1220.
• Wardle SP, Hughes A, Chen S, Shaw NJ. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Archives of diseases in childhood. Fetal and neonatal edition 2001;84:F9-F13.

Ce document doit être cité comme suit : Bhutta ZA. Supplémentation en vitamine A dans la prévention de la morbidité et de la mortalité chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance : Commentaire de la BSG (dernière révision : 26 mars 2008). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.