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Suplementación con vitamina A para la prevención de la morbilidad y la mortalidad en neonatos de muy bajo peso al nacer

Comentario de la BSR por Bhutta ZA

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La revisión se actualizó en 2007 y ahora incluye ocho estudios clínicos e información adicional provista por algunos de los autores de los estudios clínicos incluidos previamente. Los resultados del metanálisis no se modificaron y muestran una reducción pequeña pero significativa en la mortalidad o el uso de oxígeno un mes después del nacimiento (riesgo relativo [RR]: 0.93; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.88 a 0.99).

Aunque la estrategia general de recopilación de información y metanálisis utilizada por los revisores es sólida, se deben considerar las limitaciones del análisis. Dada la estrecha relación entre el nivel de vitamina A de la madre y el desarrollo pulmonar del feto, se debería haber incluido el estado nutricional materno como una variable. Como se incluyen los datos de los recién nacidos sudafricanos de raza negra de muy bajo peso al nacer, también sería importante investigar si las madres son VIH positivas, lo cual guarda una estrecha relación con el nivel materno de vitamina A en los países en vías de desarrollo, (1,2). Aunque la mayoría de los neonatos de muy bajo peso al nacer fueron prematuros, no se proporciona información sobre alimentación postnatal. Se registraron diferencias significativas en la dosis total de vitamina A administrada por vía parenteral en los dos estudios realizados en Norteamérica y es probable que tales diferencias en la dosis de vitamina A hayan afectado el resultado.

Lo más importante es que, según indican los mismos revisores, estos estudios se extienden durante un periodo prolongado en el que se han producido cambios radicales en el manejo de neonatos de muy bajo peso al nacer. Se ha detectado un aumento en el uso de corticoesteroides en el periodo prenatal y postnatal, y una administración casi universal de surfactante. Mediante la terapia con surfactante y el uso de corticoesteroides en el período postnatal se han logrado grandes avances en la sobrevida neonatal en casos de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y se ha reducido el índice de enfermedad pulmonar crónica (EPC). Se deben tener en cuenta estos factores de confusión en todo metanálisis que incluya estudios previos al uso de surfactante. Es importante considerar el impacto de los corticoesteroides postnatales en el aumento de las concentraciones de vitamina A en plasma al correlacionar el resultado obtenido con las dosis de vitamina A y las concentraciones de esta vitamina en plasma.

Finalmente, dado que las infecciones causan un elevado número de muertes entre neonatos de muy bajo peso al nacer hospitalizados, (3) y que el objetivo general de los programas de suplementación con vitamina A es reducir la mortalidad infantil (4) y neonatal (5), originada por enfermedades infecciosas, es sorprendente que las infecciones no se incluyan como un resultado importante de esta revisión sistemática. Es importante destacar que en el gran estudio multicéntrico reciente sobre suplementación con vitamina A en neonatos de muy bajo peso al nacer, (6) se observó una tendencia decreciente en los índices de sepsis y enterocolitis necrosante.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

En contraste con resultados tales como la enfermedad pulmonar crónica neonatal y la retinopatía del prematuro, para la mayoría de los países en vías de desarrollo la importancia de la vitamina A en la temprana infancia radica en su impacto sobre la sobrevida a través de la reducción del riesgo de neumonía y otras infecciones respiratorias. Aunque no se ha demostrado que estas infecciones se vean considerablemente reducidas por los programas de suplementación con vitamina A en niños en edad preescolar (7), se ha reconocido una reducción en la mortalidad asociada con la neumonía, (8) el impacto de la administración neonatal de vitamina A sobre la inmunidad (9), y un resultado más favorable en el desarrollo neurológico, (10). Pese a lo que acabamos de mencionar, se han observado avances significativos en la atención neonatal en muchos centros de países en vías de desarrollo e incluso se ha registrado una mayor tasa de sobrevida en neonatos de muy bajo peso al nacer de alto riesgo (11, 12). Los hallazgos de este metanálisis pueden ser de gran importancia para la práctica clínica en centros neonatales de referencia en los países en vías de desarrollo.

2.2. Aplicabilidad de la intervención

Los hallazgos de este metanálisis pueden ser potencialmente beneficiosos para la práctica clínica en los centros de referencia de los países en vías de desarrollo. Puede resultar conveniente que estos centros administren vitamina A a neonatos de muy bajo peso al nacer de alto riesgo en forma selectiva. Sin embargo, se debe destacar que incluso en los centros donde los recursos permitan brindar atención especializada al recién nacido, la intervención más importante para la prevención de la morbilidad y la mortalidad en recién nacidos de muy bajo peso al nacer es la alimentación con leche materna (13).

2.4. Implementación de la intervención

Debido a las múltiples razones que hemos citado, los resultados de esta Revisión Cochrane no son lo suficientemente contundentes como para justificar la implementación de la suplementación con vitamina A en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Sin embargo, se los podría incluir en un programa general para mejorar la ingesta de vitamina A de madres y neonatos.

Existe una clara necesidad de mejorar el aporte de vitamina A en madres desnutridas y recién nacidos en países en vías de desarrollo. Sin embargo, la vía de administración intramuscular de la vitamina A en la mayoría de los estudios citados por Darlow y Graham podría generar problemas debido al riesgo potencial de infecciones secundarias. Aunque ha existido cierta preocupación acerca de la absorción enteral de vitamina A en neonatos de muy bajo peso al nacer, (14), también se ha informado sobre la absorción adecuada de 25000 unidades de vitamina A como suplemento (7), o a partir de una fórmula que suministra 870 equivalentes de retinol/MJ (15). Los hallazgos del estudio clínico de Wardle (16), que utilizó vitamina A por vía enteral, concuerdan ampliamente con los resultados de los estudios clínicos que utilizaron vitamina A por vía intramuscular. Por lo tanto, los programas de suplementación con vitamina A en los primeros meses de vida podrían modificarse para suministrar tanto vitamina A como micronutrientes a todas las madres durante la lactancia y a los neonatos de muy bajo peso al nacer que sean de riesgo.

2.5. Investigación

El tema de los potenciales efectos adversos de la administración de vitamina A en recién nacidos merece una evaluación más profunda que una simple "valoración" clínica de una fontanela abultada. Aunque los datos de seguimiento de un programa de suplementación neonatal con vitamina A realizado en Nepal (10) son alentadores, es necesario manejarse con precaución respecto de la suplementación con vitamina A en neonatos de muy bajo peso al nacer. Existe una clara necesidad de definir resultados más contundentes para evaluar el nivel de vitamina A en todo el cuerpo y no sólo las concentraciones en plasma.

Referencias

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Este documento debería citarse como: Bhutta ZA. Suplementación con vitamina A para la prevención de la morbilidad y la mortalidad en neonatos de muy bajo peso al nacer: Comentario de la BSR (última revisión: 26 de marzo de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.