التزويد بالفيتامين A للوقاية من المراضة والوفيات عند الرضع ناقصي وزن الولادة بشدة

إن إعطاء إضافات الفيتامين A للرضع ناقصي وزن الولادة بشدة يترافق مع إنقاص الوفيات أو الحاجة للأكسجين بعمر الشهر، والحاجة للأكسجين عند الباقين على قيد الحياة بعمر بعد حيضي 36 أسبوعاً. وبما أنه يتم العناية بالرضع ناقصي وزن الولادة بشدة في مراكز متخصصة فإن المقتضيات العملية لهذه الموجودات أكثر صلة بمستشفيات الإحالة. (تم تحديث هذا التعليق وتنقيحه من قبل المحررين ليعكس التحديث الحالي لمراجعة كوكرين).

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Bhutta ZA

1. ملخص البَيِّنَة

تم تحديث هذه المراجعة عام 2007، وهي تشمل حالياً ثماني تجارب والمعلومات الإضافية التي أعطيت من قبل بعض القائمين بالتجارب المشمولة سابقاً. لقد بقيت نتائج التحليل التلوي كما هي وتظهر انخفاضاً صغيراً ولكنه مهم في الوفاة أو استخدام الأكسجين بعمر الشهر بعد الولادة (الاختطار النسبي 0.93، فاصل الثقة 95%: 0.88-0.99).

وبالرغم من أن الاستراتيجية الإجمالية لاستخلاص المعلومات والتحليل التلوي من قبل المراجعين قد تم الإعلان عنها فهناك عدة تحديدات في هذا التحليل يجب تمييزها. وإذا أخذ بالاعتبار العلاقة الوثيقة بين حالة الفيتامين A عند الأم وتطور الرئة عند الجنين فإن الحالة التغذوية عند الأم يجب تضمينها في الدراسة كأحد المتغيرات. وبالتحديد أكثر، وباعتبار أن المعطيات من الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة من جنوب أفريقيا السوداء قد تم إدراجها أيضاً فمن المهم أيضاً النظر إلى إيجابية الـ HIV عند الأم التي هي ذات ارتباط مهم مع حالة الفيتامين A عند الأم في الدول النامية (1، 2). وبالرغم من أن معظم الرضع VLBW كانوا خدجاً فلم تعط معلومات حول الإرضاع بعد الولادة. كان هناك اختلافات مهمة في المدخول الإجمالي من الفيتامين A من التغذية الخلالية في الدراستين من أمريكا الشمالية ومن المحتمل أن مثل هذه الاختلافات في المدخول من الفيتامين A قد أثرت على النتيجة.

والأكثر أهمية، كما أشار لذلك المراجعون أنفسهم أن هذه الدراسات امتدت فترة طويلة من الوقت، وقد حدث خلال هذه الفترة تغيرات دراماتيكية في تدبير الرضع VLBW مع زيادة استخدام الستيرويدات قبل وبعد الولادة والإعطاء الشامل تقريباً للفاعل بالسطح (السورفاكتانت). لقد أدت المعالجة بالفاعل بالسطح والستيرويدات بعد الولادة إلى تحسن مهم في بقيا الولدان على قيد الحياة بعد الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية (RDS) مع نقص في معدلات المرض الرئوي المزمن (CLD)، ويجب في أي تحليل تلوي للدراسات المجراة ما قبل عصر الفاعل بالسطح أن تأخذ هذه العوامل المربكة بالحسبان. إن أثر الستيرويدات بعد الولادة على زيادة التراكيز البلازمية للفيتامين A هو أمر مهم يجب أن يؤخذ بالحسبان عند ربط جرعة الفيتامين A والتراكيز البلازمية للفيتامين A مع النتيجة.

وأخيراً وباعتبار أن العداوى تشكل نسبة كبيرة من الوفيات عند الرضع VLBW المقبولين في المستشفى (3) وأن هدف برامج التزويد بفيتامين A عالمياً هو إنقاص وفيات الأطفال (4) والولدان (5) الناجمة عن الأمراض العدوائية فإنه من المدهش أن العداوى لم تعتبر كنتيجة مهمة في هذه المراجعة المنهجية. من المهم ملاحظة أنه في تجربة كبيرة متعددة المراكز حول إعطاء الفيتامين A للرضع VLBW‏ (6) كان هناك ميل نحو انخفاض معدلات الإنتان والتهاب الأمعاء والقولون الناخر.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

على العكس من النتائج مثل CLD عند الوليد واعتلال الشبكية الخداجي، فإنه بالنسبة لكثير من دول العالم النامي تكمن أهمية الفيتامين A في فترة الرضاعة الباكرة في أثره على البقيا من خلال إنقاص اختطار التهاب الرئة والعداوى التنفسية الأخرى. وبالرغم من أن هذه العداوى لم يظهر أنها تأثرت بشكل مهم ببرامج إعطاء الفيتامين A عند الأطفال ما قبل سن المدرسة (7) فإن إنقاص الوفيات المترافقة مع التهاب الرئة (8) وأثر إعطاء الفيتامين A عند الوليد على المناعة (9) وتحسن النتيجة العصبية النمائية (10)، كل ذلك معروف جيداً. وبعيداً عن التصدي لما سبق فإنه يوجد تحسينات مهمة في العناية بالولدان في العديد من المراكز في الدول النامية مع تحسن بقيا الرضع VLBW عاليي الاختطار (11، 12). إن موجودات هذا التحليل التلوي قد تكون لهذا السبب ذات صلة مع الممارسة السريرية في مراكز إحالة الولدان في الدول النامية.

2.2. قابلية تطبيق التدخل

إن موجودات هذا التحليل التلوي قد تكون ذات فائدة محتملة للممارسة السريرية في مراكز الإحالة في الدول النامية. وقد يكون من المناسب لمثل هذه المراكز تزويد الرضع VLBW عاليي الاختطار بالفيتامين A بشكل انتقائي. ولكن لا بد من الإشارة إلى أنه حتى لو سمحت الموارد بتأمين رعاية متخصصة للولدان فإن أهم تداخل لمنع الوفيات والمراضة عند الرضع VLBW هو الإرضاع من الثدي (13).

2.4. تنفيذ التدخل

لأسباب عديدة ذكرت سابقاً فإن نتائج مراجعة كوكرين هذه ليست قوية لدرجة كافية تبرر تنفيذ إعطاء الفيتامين A في الكثير من الدول النامية. ولكن يمكن لهذه النتائج أن تصبح جزءاً من برنامج شامل لتحسين المدخول من الفيتامين A عند الأمهات والرضع.

توجد حاجة واضحة لتحسين إعطاء الفيتامين A للأمهات سيئات التغذية والولدان في الدول النامية. ولكن طريق الإعطاء العضلي لفيتامين A في معظم الدراسات المذكورة من قبل دارلو وغراهام سوف يشكل مشكلة بسبب الاختطار المحتمل لحدوث عداوى ثانوية. وبالرغم من أنه يوجد بعض القلق حول الامتصاص المعوي للفيتامين A عند الرضع VLBW‏ (14)، فإن آخرين ذكروا حدوث امتصاص مُرضٍ لجرعة من فيتامين A تبلغ 25000 وحدة (7)، أو من لبن الرضع (الاصطناعي) الذي يزود بـ 870 مكافئ ريتنول/ MJ‏ (15). إن موجودات تجربة واردل (16) التي استخدم فيها إعطاء الفيتامين A عن طريق الأمعاء تتفق بشكل واسع مع نتائج التجارب التي استخدمت الفيتامين A عضلياً. ولهذا فإن برامج التزويد بالفيتامين A في فترة الرضاعة الباكرة يمكن تعديلها لإعطاء الفيتامين A إضافة إلى المغذيات الزهيدة الأخرى إلى كل الأمهات المرضعات وأطفالهم الرضع VLBW المعرضين لاختطار المشاكل.

2.5. البحث

إن الآثار الضائرة المحتملة لإعطاء الفيتامين A إلى الولدان تستحق تقييماً أقوى من مجرد التقييم السريري البسيط لانتباج اليافوخ. وبالرغم من أن معطيات المتابعة من برنامج التزويد بالفيتامين A للولدان في نيبال (10) مطمئنة فإنه توجد حاجة لمتابعة الحذر المتعلق بإعطاء الفيتامين A للرضع VLBW. وتوجد حاجة واضحة الآن لتحديد طرق أقوى لتقييم حالة الفيتامين A مثل قياس الفيتامين A في كامل الجسم بدلاً من قياس التراكيز البلازمية فقط.

المراجع

  • Semba RD, Miotti PG, Chiphangwi JD, Liomba G, Yang LP, Saah AJ, Dallabetta GA, Hoover DR. Infant mortality and maternal vitamin A deficiency during human immuodeficiency virus infection. Clinical infectious diseases 1995;21:966-972.
  • Phuapradit W, Chaturachinda K, Taneepanichskul S, Sirivarasry J, Khupulsup K, Lerdvuthisopon N. Serum vitamin A and beta-carotene levels in pregnant women infected with human immunodeficiency virus-1. Obstetrics and gynecology 1996;87:564-567.
  • Stoll BJ, Gordon T, Korones SB et al.. Early-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Journal of pediatrics 1996;129:72-80.
  • Beaton GH, Martorell R, Aronson KJ, Edmonston B, McCabe G, Ross AC, Harvey B. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries. ACC/SCN Nutrition Policy Discussion Paper No. 13, pp1-120. World Health Organization, Geneva 1993 .
  • Humphrey JH, Agoestina T, Lee W, Usman A, Nurachim M, Subardja D, Hidayat S, Tielsch J, West KP, Sommer Al. Impact of neonatal vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. Journal of pediatrics 1996;128:489-496.
  • Tyson E, Wright LL, Oh W et al. Vitamin A supplementation for extremely low birth-weight infants. New England journal of medicine 1999;340:1962-68
  • The Vitamin A and Pneumonia Working Group. Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia in developing countries: a meta-analysis of data from field trials to assess the impact of vitamin A supplementation on pneumonia morbidity and mortality. Bulletin of the World Health Organization 1995;73:609-619.
  • Rahman MM, Mahalanabis D, Alvarez JO, Wahed MA, Islam MA, Habte D. Effect of early vitaminA supplementation on cell-mediated immunity in infants younger than 6 months. American journal of clinical nutrition 1997;65:144-148.
  • Humphrey JH, Agoestina T, Juliana A, Septiana S, Widjaja H, Cerreto MC, Lee WSF, Ichord RN, Katz J, West KP. Neonatal vitamin A supplementation: effect on development and growth at 3 y of age. American journal of clinical nutrition 1998;68:109-117.
  • Cooper PA, Sandler DL. Outcome of very low birth weight infants at 12 to 18 months of age in Soweto,South Africa.. Pediatrics 1997/YR;99VL:537-544.
  • Bhutta ZA, Yusuf K. Survival and outcome of very low birth weight infants in a developing country: how feasible is early discharge. Royal College of Paediatrics and Child Health Annual Meeting, York, UK, April. London, Royal College of Paediatrics and Child Health (Programme and Abstracts G109) 1997 .
  • Rush MG, Shenai JP, Parker RA, Chytill Fl. Intramuscular versus enteral vitamin A supplementation in very low birth weight neonates. The journal of pediatrics, 1994;125:458-462.
  • Bhutta ZA. Spectrum of neonatal bacterial infections in developing countries: strategies for prevention. Seminars in neonatology 1999;4:159-171.
  • Coutsoudis A, Adhikari M, Pillay K, Coovadia HM. Absorption of high-dose enteral vitamin A in low-birth-weight neonates. South African medical journal 1996;86:1337-1339.
  • Koo WW, Krug-Wispe S, Succop P, Tsang RC, Neylan M. Effect of different vitamin A intakes on very-low-birth-weight infants. American journal of clinical nutrition, 1995;62:1216-1220.
  • Wardle SP, Hughes A, Chen S, Shaw NJ. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Archives of diseases in childhood. Fetal and neonatal edition 2001;84:F9-F13.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Bhutta ZA. التزويد بالفيتامين A للوقاية من المراضة والوفيات عند الرضع ناقصي وزن الولادة بشدة: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 26 آذار / مارس 2008). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك