Эндотрахеальная интубация активных доношенных новорожденных в случае их контакта с водами с примесью мекония

Было показано, что рутинная эндотрахеальная интубация активных доношенных новорожденных, контактировавших с водами с примесью мекония, не превосходит стандартные реанимационные мероприятия, в том числе аспирацию содержимого из ротоглотки.

Комментарий БРЗ. Автор: Ramji S

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный обзор представляет мета-анализ двух рандомизированных контролированных исследований эндотрахеальной интубации сразу после рождения у доношенных активных детей, контактировавших с меконием, опубликованный Linder et al.(1) и Daga et al.(2). В целом 334 новорожденных были рандомизированы в группу вмешательства (отсос из ротоглотки и интубация) и 287 - в контрольную группу (только отсос из ротоглотки). Результаты этого мета-анализа не смоги обнаружить какую-либо существенную разницу между группами в плане рассмотренных клинических исходов, таких как смертность, синдром аспирации мекония (САМ), пневмоторакс, потребность в кислороде, стридор, судороги и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ). Возможно, уместно было бы отметить, что в обоих исследованиях последние три переменных не были представлены равномерно. Однако составитель обзора считает, что отсутствие каких-либо значительных расхождений между группами по показателям только лишь смертности и САМ - достаточное обоснование для того, чтобы рекомендовать отказ от рутинной интубации контактировавших с меконием доношенных и активных детей до представления дополнительных доказательств.

Один из главных недостатков исследований, включенных в обзор - это недостаточная прочность использованной техники рандомизации. Linder et al. (1) рандомизировал новорожденных в алфавитном порядке фамилий педиатров, участвовавших в родах, и также включил нерандомизированных детей в группу вмешательства. Daga et al., (2) не предоставил детали использованного им метода рандомизации.

Мета-анализ этих двух исследований не обнаружил какого-либо преимущества вмешательства. Кроме того, для составителя обзора было бы полезно прокомментировать статистическую мощность каждого из исследований и мета-анализа, чтобы можно было показать значимую разницу.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

В развивающихся странах официальная распространенность родов, в ходе которых происходит контакт ребенка с окрашенными меконием околоплодными водами (MОВ), составляет от 5 % до 25 % (3). Распространенность САМ среди детей, контактировавших с окрашенными меконием водами в развивающихся странах составляет приблизительно 25 %. Однако, есть очень мало информации из развивающихся стран и по вопросу связи между САМ и степенью активности ребенка после рождения, и по влиянию рутинной эндотрахеальной аспирации на САМ. В рамках проспективного исследования детей, рожденных с МОВ (4), в крупной высокоспециализированной больнице на севере Индии распространенность САМ составляла 18 % у активных доношенных детей, которым выполнялась интубация после родов, и 26 % у тех, которых не интубировали. Резко контрастировали с этим результаты Peng et al. (5), который изучал 659 детей, контактировавших с MОВ, в Вирджинии (США), и он не обнаружил ни одного случая САМ в группе 343 активных доношенных детей, контактировавшмх с MОВ, и ни одного ребенка после рождения не пришлось интубировать. Частота случаев как MОВ, так и САМ выше в развивающихся странах.

2.2. Практическая осуществимость вмешательства

Проведение эндотрахеальной интубации нельзя рассматривать, предварительно не убедившись в том, что ее преимущества превосходят риск возможного вреда. Даже при условии ее преимущества интубацию сразу после родов реально можно осуществить только у небольной части детей, рожденных в роддоме. Менее 20 % всех родоразрешений в развивающихся странах происходят в роддомах, и только в некоторых из них есть медперсонал, имеющий навыки выполнения интубации новорожденных. Поэтому воздействие этого вмешательства на общественное здравоохранение будет небольшим.

2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора

Поскольку частота случаев САМ как у детей с асфиксией, так и у активных детей, контактировавших с MОВ, в развивающихся странах будет выше, чем в развитых, результаты данного обзора могут не подойти для условий ограниченных ресурсов. Можно выдвинуть аргумент, что из-за этой разницы в развивающихся странах потенциальную роль может играть эндотрахеальная аспирация.

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

Отказ от практики рутинной интубации и внедрение новых стандартных процедур потребует подготовки на всех уровнях оказания помощи. Такую подготовку необходимо поддержать, продвигая ее при каждой возможности пройти дополнительную подготовку. Повышение квалификации и подготовка требует финансовых, а также кадровых ресурсов, которых, как правило, не хватает в странах с ограниченными ресурсами.

2.5. Научные исследования

Учитывая результаты этого Кокрановского обзора и масштабы САМ в развивающихся странах, необходимо провести первичное исследование в виде рандомизированных контролированных исследований с надлежащей выборкой на тему интубации после родов новорожденных, контактировавших с MОВ. Особый интерес быдет представлять вопрос определения подгруппы тех детей, для которых интубация сразу после родов может оказаться полезной.

Литература

  • Linder N, Aranda JV, Tsur M, Matoth I, Yatsiv I, Mandelberg H, Rottem M, Feigenbaum D, Ezra Y, Tamir I. Need for endotracheal intubation and suction in meconium-stained neonates. Journal of pediatrics 1998;112:613-615.
  • Daga SR, Dave K, Mehta V, Pai V. Tracheal suction in meconium stained infants: a randomized controlled study. Journal of tropical paediatrics 1994;40:198-200.
  • Wiswell TE, Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. Paediatric clinics of North America 1993;40:955.
  • Suresh GK, Sarkar S. Delivery room management of infants born through thin meconium stained liquor. Indian paediatrics 1994;31:177-181.
  • Peng TC, Gutcher GR, Van-Duraken JP. A selective aggressive approach to the neonate exposed to meconium stained amniotic fluid. American journal of obstetrics and gynecology 1996;175:296-303.

Данную публикацию следует цитировать: Ramji S. Эндотрахеальная интубация активных доношенных новорожденных в случае их контакта с водами с примесью мекония: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 16 января 2002 года) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу