Administration précoce de surfactant avec ventilation brève ou surfactant sélectif et ventilation mécanique continue chez le nouveau-né prématuré présentant un syndrome de détresse respiratoire ou le risque d'en développer un

Analyse documentaire Cochrane par Stevens TP, Blennow M, Myers EH, Soll R

Ce document doit être cité comme suit: Stevens TP, Blennow M, Myers EH, Soll R. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003063. DOI: 10.1002/14651858.CD003063.pub3.

RÉSUMÉ

Titre

Administration précoce de surfactant avec ventilation brève ou surfactant sélectif et ventilation mécanique continue chez le nouveau-né prématuré présentant un syndrome de détresse respiratoire ou le risque d'en développer un

Contexte

Par rapport à une administration sélective de surfactant plus tardive, la prophylaxie et le traitement substitutif précoce par surfactant permettent tous deux une réduction de la mortalité et des complications pulmonaires chez les nouveau-nés ventilés présentant un syndrome de détresse respiratoire (SDR). Néanmoins, l'intubation et la ventilation poursuivies après l'administration de surfactant sont des facteurs de risque de dysplasie bronchopulmonaire (DBP). L'objectif de cette analyse était de comparer les résultats entre deux stratégies d'administration de surfactant chez les nouveau-nés présentant un SDR, à savoir l'administration prophylactique ou précoce de surfactant suivie par une extubation rapide par rapport à une utilisation plus tardive et sélective du surfactant associée à une ventilation mécanique continue.

Objectifs

Par rapport à une administration sélective de surfactant plus tardive, la prophylaxie et le traitement substitutif précoce par surfactant permettent tous deux une réduction de la mortalité et des complications pulmonaires chez les nouveau-nés ventilés présentant un syndrome de détresse respiratoire (SDR). Néanmoins, l'intubation et la ventilation poursuivies après l'administration de surfactant sont des facteurs de risque de dysplasie bronchopulmonaire (DBP). L'objectif de cette analyse était de comparer les résultats entre deux stratégies d'administration de surfactant chez les nouveau-nés présentant un SDR, à savoir l'administration prophylactique ou précoce de surfactant suivie par une extubation rapide par rapport à une utilisation plus tardive et sélective du surfactant associée à une ventilation mécanique continue.

Stratégie de recherche

La recherche a porté sur l'Oxford Database of Perinatal Trials, MEDLINE (de 1966 à décembre 2006), CINAHL (de 1982 à la deuxième semaine de décembre 2006), EMBASE (de 1980 à décembre 2006), le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library, Issue 4, 2006), Pediatric Research (de 1990 à 2006), les résumés, les informations d'experts et une recherche manuelle. Aucune restriction de langue n'a été imposée.

Critères de sélection

Essais cliniques comparatifs randomisés ou quasi-randomisés comparant l'administration précoce de surfactant associée à une ventilation mécanique prévue de courte durée (moins d'une heure) suivie d'une extubation, à l'administration sélective de surfactant associée à une ventilation mécanique continue et extubation de l'assistance respiratoire modérée.

Collecte et analyse des données

Ont été étudiées les données relatives aux effets sur l'incidence de la ventilation mécanique (ventilation continue ou commencée au-delà d'une heure après l'administration du surfactant), l'incidence de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP), la pneumopathie chronique (PC), la mortalité, la durée de la ventilation mécanique, la durée d'hospitalisation, la durée de l'oxygénothérapie, la durée de l'assistance respiratoire (y compris la PPC et la canule nasale), le nombre de patients traités par surfactant, le nombre de doses de surfactant administrées par patient, l'incidence des syndromes de fuite d'air (emphysème pulmonaire interstitiel, pneumothorax), la persistance du canal artériel nécessitant un traitement, l'hémorragie pulmonaire et les autres complications de la prématurité. Des analyses stratifiées ont été réalisées en fonction du seuil d'oxygène inspiré pour une intubation précoce et une administration de surfactant pour le groupe ayant reçu le traitement: oxygène inspiré compris entre les valeurs inférieures (FiO2 < 0,45) ou supérieures (FiO2 >0,45) lors de l'inclusion dans l'étude. L'effet du traitement a été exprimé en termes de risque relatif (RR) et de différence de risque (DR) pour les variables catégorielles, et de différence moyenne pondérée (DMP) pour les variables continues.

Principaux résultats

Six essais cliniques comparatifs randomisés remplissaient les critères de sélection et ont été inclus dans la présente analyse. Dans ces études portant sur des nouveau-nés présentant des signes et des symptômes de SDR, l'intubation et le traitement précoce par surfactant suivis par une extubation et le placement sous PPC nasale (PPCn) a été associée à une réduction de l'incidence de la ventilation mécanique (RR typique = 0,67 [IC95: 0,57-0,79]), des syndromes de fuite d'air (RR typique = 0,52 [IC95: 0,28-0,96]) et de la DBP (RR typique = 0,51 [IC95: 0,26-0,99]) par rapport à l'administration sélective et plus tardive de surfactant. La proportion de nouveau-nés ayant reçu du surfactant était plus importante dans le groupe recevant un traitement précoce par surfactant que dans le groupe utilisant une administration sélective de surfactant (RR typique = 1,62 [IC95: 1,41-1,86]). Le nombre de doses de surfactant par patient était significativement plus élevé chez les patients randomisés dans le groupe recevant un traitement précoce par surfactant (DMP = 0,57 dose par patient [IC95: 0,44-0,69]). Dans l'analyse stratifiée basée sur la FiO2 lors de l'inclusion dans l'étude, un seuil inférieur pour le traitement (FiO2 < 0,45) a entraîné une diminution de l'incidence des fuites d'air (RR typique = 0,46 [IC95: 0,23-0,93]) et de la DBP (RR typique = 0,43 [IC95: 0,20-0,92]). Un seuil de traitement plus élevé (FiO2 > 0,45) lors de l'inclusion dans l'étude était associé à une augmentation de l'incidence de la persistance du canal artériel nécessitant un traitement (RR typique = 2,15 [IC95: 1,09-4,13]).

Conclusions des auteurs

Par rapport à un traitement substitutif sélectif et plus tardif par surfactant avec ventilation mécanique continue et extubation de l'assistance ventilatoire modérée, le traitement substitutif précoce par surfactant suivi d'une extubation et d'un placement sous PPCn est associé à un moindre besoin de ventilation mécanique, à une réduction de l'incidence de la DBP et du nombre de syndromes de fuite d'air. Un seuil de traitement plus bas (Fi02 < 0,45) permet de réduire plus efficacement l'incidence des syndromes de fuite d'air et de la DBP. Par ailleurs, un seuil de traitement plus élevé (FiO2 > 0,45 pendant l'étude) a été associé à un risque accru de persistance du canal artériel. Ces données suggèrent que le traitement par surfactant administré par la sonde d'intubation transitoire et dont le seuil de traitement est bas (FiO2 < 0,45) est préférable à un traitement sélectif et plus tardif par surfactant administré par la sonde d'intubation transitoire et dont le seuil est plus élevé pour l'inclusion dans l'étude (FiO2 > 0,45) ou à un traitement administré lors d'une insuffisance respiratoire et au début de la ventilation mécanique.

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