Применение противосудорожных препаратов для профилактики заболеваемости и смертности доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией
Практические аспекты БРЗ. Автор: Saloojee H
УРОВЕНЬ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Нельзя рекомендовать раннее назначение противосудорожных препаратов доношенным новорожденным с асфиксией.
Стратегии профилактики перинатальной асфиксии зависят от неустанной акушерской помощи и хороших практических навыков реаниматолога. Такие мероприятия, как выявление беременных из группы высокого риска, мониторинг ЧСС плода и мониторинг течения родов по партограмме позволяют выявить новорожденного из группы риска. Однако, их почти повсеместное применение не устранило проблему асфиксии, поскольку их чувствительность и специфичность в качестве маркеров дистресса плода и асфиксии неодинаковы, и обычно недостаточны.
Подобным образом, хотя совершенно необходимо обучить всех медицинских работников, принимающих участие в оказании перинатальной помощи, практическим приемам первичной реанимации новорожденных, их способность значительно повлиять на исход во многих ситуациях достаточно ограничена.
При ведении новорожденного в асфиксии необходимо обеспечить соблюдение базовых принципов оказания помощи:
- Ребенок должен быть сухим и в тепле.
- Убедитесь в том, что уровень глюкозы в крови новорожденного не понижен (<2.5 ммоль/л) и в случае понижения, лечите.
- Обеспечьте новорожденному кислород, если у него/нее есть признаки респираторного дистресса.
- Как можно скорее переведите в больницу (для специализированной помощи).
УРОВЕНЬ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ (ВТОРОЙ УРОВЕНЬ)
Раннее назначение противосудорожных препаратов доношенным новорожденным с асфиксией не даёт результата.
Мероприятия по лечению асфиксии часто основаны на теоретических рассуждениях или ограниченных сведениях о клинической пользе. Это отражено в следующих рекомендациях, и они могут помочь ограничить развитие дальнейших осложений после тяжелой перинатальной асфиксии.
- Ограничьте объем жидкости вводимой в течение первых 48 часов до 60 мл/кг. Это может снизить риск развития отека мозга (личное мнение).
- Противопоказано струйное введение плазмы, коллоидных или кристаллоидных растворов новорожденному, если нет четких данных, подтверждающих кровопотерю. (личное мнение) (1).
- После завершения первичной реанимации, прекратите оксигенацию или максимально уменьшите концентрацию подаваемого кислорода для профилактики образования свободных радикалов кислорода, которые могут ухудшить поражение головного мозга (личное мнение).
- Для снижения риска развития некротического энтероколита не кормите новорожденных с умеренной степенью энцефалопатии в течение первых 48-72 часов. При начале кормления новорожденного, часто питание следует вводить через оро/назогастральный зонд из-за того, что новорожденные с асфиксией умеренной степени тяжести плохо сосут и глотают (личное мнение).
- У новорожденных с тяжелой энцефалопатией отмечаются колебания температуры (в особенности гиперпирексия). Пирексия обычно требует прекращения дополнительного обогрева, например, теплого кювеза и иногда назначения жаропонижающего (парацетамола) (личное мнение).
- Рутинное применение антибиотиков мало обосонованно. Тем не менее, на практике, новорожденным с энцефалопатией обычно назначают ампициллин (или бензилпенициллин G) и гентамицин, поскольку причиной асфиксии может быть инфекция (личное мнение). Однако есть высокий риск токсического воздействия аминогликозидов из-за ассоциированного поражения почек, и гентамицин желательно отменить по получении промежуточных отрицательных результатов посева крови. Если посев крови не выполняли, имеет смысл отменить гентамицин после приема трех доз, если нет четких подтверждений наличия инфекции.
- При лечении отека мозга у доношенных новорожденных с тяжелой степенью асфиксии маннитол не приносит никакой пользы (рандомизированное контролированное исследование) (2).
- Нет никаких научно-обоснованных данных о том, что противосудорожные препараты улучшают исход в случаях развития судорог, вследствие асфиксии. Порог начала терапии эксперты определяют по-разному. Volpe (3), например, рекомендует безотлагательно начинать лечение, при первых клинических проявлениях судорог, Levene (4) предпочитает не купировать все судороги, а начинать лечение только при частых (>3 конвульсий в час) или длительных конвульсиях (длительность любого припадка >/3 минут).
- Было проведено мало контролируемых исследований применения противосудорожных препаратов в неонатальном периоде. В качестве первого противосудорожного препарата обычно рекомендуется фенобарбитал (20 мг/кг нагрузочная доза на протяжении 10 минут с последующим приемом 4 мг/кг/день). Если судороги не прекращаются несмотря на введение первой нагрузочной дозы, можно ввести вторую нагрузочную дозу фенобарбитала (10 мг/кг). К противосудорожным препаратам второго ряда относятся фенитоин (20 мг/кг массы тела, медленная инфузия на протяжении 30 минут, поддерживающая терапия 5-10 мг/кг массы тела/день только внутривенно). Новорожденным не рекомендуется назначать диазепам из-за его короткого периода полувыведения и побочных эффектов.
- Противосудорожные препараты можно отменить как только неврологическое состояние новорожденного прийдет в норму или у него на протяжении недели не будет судорожной активности. Однако существует 30-40% риск рецидива судорог; на такой исход продолжение противосудорожной терапии после прекращения первоначальных судорог, не влияет (когортное исследование) (5).
НА ДОМУ ИЛИ В СООБЩЕСТВЕ
Не применимо.
Литература
- Roberton NR. Use of albumin in neonatal resuscitation. European journal of paediatrics 1997;156:428-431.
- Kecskes Z, Healy G, Jensen A. Fluid restriction for term infants with hypoxic–ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. In: The Cochrane Library: Issue 3, 2007. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
- Higgins RD, Raju TN, Perlman J, et al. Hypothermia and perinatal asphyxia: executive summary of the National Institute of Child Health and Human Development workshop. J Pediatr 2006;148:170–175.
- Volpe JJ. Neurology of the newborn. ed3. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
- Levene MI. Management of the asphyxiated full term infant. Archives of disease in childhood 1993;68:612-616.1995;72:F97-F101.
- Hellström-Westas L, Blennow G, Lindroth M, et al. Low risk of seizure occurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Archives of disease in childhood 1995;72:F97-F101.
- McGuire W. Perinatal asphyxia. BMJ Clinical Evidence. URL: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/chd/0320/0320.jsp (accessed 1 October 2007)
Данную публикацию следует цитировать: Saloojee H. Применение противосудорожных препаратов для профилактики заболеваемости и смертности доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией: Практические аспекты БРЗ (последняя редакция: 10 октября 2007 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.