Anticonvulsivants dans la prévention de la mortalité et de la morbidité chez les nouveau-nés nés à terme présentant une asphyxie périnatale

Aspects pratiques de la BSG par Saloojee H

NIVEAU PREMIER CONTACT (SOINS PRIMAIRES)

L'utilisation précoce d'anticonvulsivants chez les nouveau-nés à terme présentant une asphyxie ne peut pas être recommandée.

Les stratégies visant à prévenir l'asphyxie périnatale reposent sur des soins obstétricaux rigoureux et de bonnes compétences en matière de réanimation. Des mesures comme l’identification des grossesses à haut risque, le monitorage du rythme cardiaque fœtal et la surveillance du travail par le partogramme facilitent l'identification des nouveau-nés présentant un risque élevé. Néanmoins, leur utilisation à grande échelle n'a pas éliminé le problème de l'asphyxie car leur sensibilité et leur spécificité en tant qu'indicateurs de la souffrance fœtale et de l'asphyxie varient, mais sont généralement faibles.

De la même façon, alors qu’il est impératif que tous les professionnels de santé impliqués dans les soins périnatals soient formés et compétents en matière de réanimation néonatale, leur capacité d'avoir un impact significatif sur le résultat est, dans de nombreuses circonstances, limitée.

Garantir que les principes fondamentaux en matière de soins soient respectés dans la prise en charge d’un nouveau-né présentant une asphyxie :

  • Garder l'enfant au chaud et au sec.
  • S'assurer de l'absence d'hypoglycémie néonatale (< 2,5 mmol/L) et la traiter si nécessaire.
  • Administrer de l'oxygène au nouveau-né s'il présente des signes de détresse respiratoire.
  • Diriger le nouveau-né vers un hôpital dès que possible (pour des soins spécialisés).

NIVEAU HÔPITAL CENTRAL (SOINS SECONDAIRES)

L'utilisation précoce d'anticonvulsivants chez les nouveau-nés à terme et présentant une asphyxie n’a pas d’effet bénéfique.

Les interventions pour la prise en charge de l'asphyxie reposent également souvent sur des considérations théoriques ou des preuves cliniques limitées d'un effet bénéfique. Les recommandations suivantes reflètent cet état de fait, mais pourraient permettre de limiter le développement de complications supplémentaires à la suite d'une asphyxie périnatale sévère.

  • Restreindre le volume de liquide administré dans les 48 premières heures à  60 mL/kg. Cela pourrait réduire le risque de développement d'un œdème cérébral (opinion personnelle).
  • L'administration de bolus de plasma, de liquide colloïdal ou de cristalloïdes à la naissance est contre-indiquée sauf en cas de preuve évidente de perte sanguine. (opinion personnelle) (1).
  • Une fois la réanimation initiale terminée, arrêter l'oxygénothérapie ou en réduire l'administration à la concentration la plus faible possible afin d'empêcher la génération de radicaux libres oxygénés qui pourraient aggraver les lésions cérébrales (opinion personnelle).
  • Ne pas alimenter les nouveau-nés présentant une encéphalopathie modérée pendant les 48 - 72 premières heures afin de réduire les risques d'entérocolite nécrosante. L'alimentation, une fois commencée, doit souvent être administrée par voie oro/nasogastrique étant donné la capacité médiocre à téter ou avaler qu'ont les nouveau-nés présentant une asphyxie modérée (opinion personnelle).
  • Des fluctuations de température (particulièrement l'hyperpyrexie) sont observées chez les nouveau-nés présentant une encéphalopathie sévère. La pyrexie requiert habituellement l'arrêt du chauffage supplémentaire, à savoir un incubateur chauffé, et occasionnellement l'utilisation d'un antipyrétique (paracétamol) (opinion personnelle).
  • Les justifications pour une antibiothérapie systématique sont faibles. Néanmoins, dans la pratique, les nouveau-nés présentant une encéphalopathie bénéficient habituellement d’un traitement par ampicilline (ou benzylpénicilline G) et gentamicine, car l'asphyxie pourrait être liée à une infection (opinion personnelle). Cela présente toutefois un risque élevé de toxicité aminoglucosidique en raison des lésions rénales associées, et il est préférable d’arrêter la gentamicine lorsque les hémocultures intermédiaires sont négatives. Si aucune hémoculture n’a été effectuée, il est prudent d’interrompre le traitement par gentamicine après l’administration de trois doses, sauf preuve évidente d’une infection sous-jacente.
  • Le mannitol n'a aucun effet bénéfique dans la prise en charge de l'œdème cérébral chez les nouveau-nés à terme présentant une asphyxie sévère (essai comparatif randomisé) (2).
  • Aucune preuve scientifique ne montre que les anticonvulsivants améliorent l'issue après des convulsions néonatales dues à l'asphyxie. Les seuils pour le traitement varient même entre les experts. Alors que Volpe (3) recommande un traitement rapide lorsque des convulsions cliniques deviennent apparentes, Levene (4) préfère ne pas supprimer toutes les convulsions et commencer le traitement uniquement pour des convulsions fréquentes (> 3 convulsions par heure) ou prolongées (égales ou supérieures à 3 minutes).
  • Le nombre d'études comparatives portant sur l'utilisation d'anticonvulsivants au cours de la période néonatale est faible. Le phénobarbital est habituellement recommandé en tant qu’anticonvulsivant de première intention (dose d’attaque de 20 mg/kg par voie intraveineuse pendant 10 minutes suivie par 4 mg/kg/jour). Si les convulsions persistent malgré la dose d’attaque de première intention, il est possible d'administrer une deuxième dose de charge de phénobarbital (10 mg/kg). La phénytoïne (20 mg/kg de poids corporel en perfusion lente pendant 30 minutes ; traitement d'entretien : 5-10 mg/kg de poids corporel/jour, par voie intraveineuse uniquement) est un anticonvulsivant de deuxième intention. L'utilisation de diazépam est déconseillée chez les nouveau-nés en raison de sa demi-vie courte et de ses effets indésirables.
  • Il est possible d'arrêter les anticonvulsivants une fois que le nouveau-né est neurologiquement normal ou qu'il ne présente plus de convulsions depuis une semaine. Néanmoins, il y a 30 à 40 % de risque de récurrence des convulsions ; ce résultat n'est pas influencé par la poursuite du traitement par anticonvulsivants une fois les convulsions initiales arrêtées (étude de cohorte) (5).

À DOMICILE OU EN COMMUNAUTÉ

Non applicable.

Références

  • Roberton NR Use of albumin in neonatal resuscitation European journal of paediatrics 1997;156:428-431.
  • Kecskes Z, Healy G, Jensen A. Fluid restriction for term infants with hypoxic–ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. In: The Cochrane Library Issue 3, 2007. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
  • Higgins RD, Raju TN, Perlman J, et al. Hypothermia and perinatal asphyxia: executive summary of the National Institute of Child Health and Human Development workshop. J Pediatr 2006;148:170–175.
  • Volpe JJ Neurology of the newborn. ed3. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
  • Levene MI. Management of the asphyxiated full term infant. Archives of disease in childhood 1993;68:612-616.1995;72:F97-F101.
  • Hellström-Westas L, Blennow G, Lindroth M, et al. Low risk of seizure occurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period Archives of disease in childhood 1995;72:F97-F101.
  • McGuire W. Perinatal asphyxia. BMJ Clinical Evidence. URL: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/chd/0320/0320.jsp (consulté le 1er Octobre 2007)

Ce document doit être cité comme suit : Saloojee H. Anticonvulsivants dans la prévention de la mortalité et de la morbidité chez les nourrissons nés à terme présentant une asphyxie périnatale : Aspects pratiques de la BSG (dernière mise à jour : 10 octobre 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Partager

À propos de l'auteur