Agentes anticonvulsivos para la prevención de la morbimortalidad en neonatos a término con asfixia perinatal

Aspectos prácticos de la BSR por Saloojee H

NIVEL DE PRIMER CONTACTO (ATENCIÓN PRIMARIA)

No se puede recomendar el uso temprano de anticonvulsivos en neonatos de término con asfixia.

Las estrategias para prevenir la asfixia perinatal están estrechamente vinculadas a una esmerada atención obstétrica y destreza en las técnicas de reanimación. El conjunto de medidas tales como identificación de embarazos de alto riesgo, monitoreo cardiaco fetal y monitoreo de la evolución en el partograma ayudan a identificar al feto en riesgo. Sin embargo, su uso generalizado no ha eliminado el problema de la asfixia, dado que su sensibilidad y especificidad como marcadores de sufrimiento fetal y asfixia varían, aunque en general son deficientes.

De igual manera, si bien es imperativo que todos los profesionales de la salud que participan en el control perinatal tengan experiencia y destreza en la reanimación neonatal, su capacidad para impactar significativamente el resultado en muchos casos es limitada.

Se debe asegurar que se respeten los principios básicos en el manejo de un neonato con asfixia:

  • Mantener al neonato abrigado y seco.
  • Asegurarse de que el neonato no tenga hipoglicemia (< 2.5 mmol/l) y tratarla si se detecta.
  • Suministrar oxígeno al neonato si tiene signos de dificultad respiratoria.
  • Derivar al hospital tan pronto como sea posible (para cuidado especial).

NIVEL DEL HOSPITAL DE REFERENCIA (ATENCIÓN SECUNDARIA)

El uso temprano de anticonvulsivos en recién nacidos a término con asfixia no es beneficioso.

A menudo las intervenciones para el manejo de la asfixia también se basan en consideraciones teóricas o en la limitada evidencia clínica de beneficio. Las siguientes recomendaciones reflejan este hecho, pero pueden ayudar a limitar el desarrollo de otras complicaciones subsiguientes a la asfixia perinatal severa.

  • Restringir a sólo 60 ml/kg los volúmenes de líquidos aportados en las primeras 48 horas, con lo cual se puede reducir el riesgo del desarrollo de edema cerebral (opinión personal).
  • Los bolos de plasma, líquidos coloides o cristaloides en el nacimiento están contraindicados a menos que haya una clara evidencia de pérdida de sangre. (opinión personal) (1).
  • Una vez que se haya completado la reanimación inicial, detener o reducir la administración de oxígeno a la menor concentración posible para prevenir la producción de radicales libres de oxígeno que pueden empeorar la lesión cerebral (opinión personal).
  • Para disminuir los riesgos de enterocolitis necrotizante no alimentar a los neonatos con encefalopatías moderadas durante las primeras 48 a 72 horas. Una vez que se ha comenzado la alimentación, a menudo debe administrarse mediante la vía oronasogástrica debido a la poca capacidad para succionar y deglutir de los neonatos con asfixia moderada (opinión personal).
  • Se observan fluctuaciones en la temperatura (especialmente hiperpirexia) en los neonatos con encefalopatías severas. Generalmente el calor suplementario, por ejemplo de una incubadora cálida, debe interrumpirse a causa de la pirexia, y de vez en cuando debe utilizarse algún agente antipirético (paracetamol) (opinión personal).
  • Existe escasa justificación para el uso rutinario de antibióticos. No obstante, en la práctica, en general los neonatos con encefalopatía reciben inicialmente ampicilina (o bencilpenicilina G) y gentamicina, ya que la causa de la asfixia puede estar relacionada con una infección (opinión personal). Existe, sin embargo, un alto riesgo de toxicidad aminoglucósida a causa de la lesión renal asociada, y preferentemente debería interrumpirse la administración de gentamicina una vez que los hemocultivos provisorios arrojen resultados negativos. Si no se han realizado hemocultivos, es prudente interrumpir la administración de gentamicina después de haber suministrado tres dosis, a menos que haya una evidencia sólida de infección subyacente.
  • En el tratamiento del edema cerebral en recién nacidos a término con asfixia severa el manitol no resulta beneficioso (estudio clínico controlado aleatorizado) (2).
  • No existe evidencia científica que indique que los anticonvulsivos mejoren el desenlace clínico luego de convulsiones neonatales causadas por asfixia. Los umbrales para el tratamiento varían aún entre los expertos. Aunque Volpe (3) recomienda un tratamiento rápido cuando las convulsiones clínicas se vuelven evidentes, Levene (4) prefiere no eliminar todas las convulsiones e iniciar el tratamiento sólo en el caso de convulsiones frecuentes (> 3 convulsiones por hora) o prolongadas (cualquier crisis cuya duración sea >/3 minutos).
  • Existen pocos estudios controlados sobre el uso de fármacos anticonvulsivos durante el período neonatal. Normalmente se recomienda el fenobarbital como anticonvulsivo inicial (20 mg/kg como dosis de inicio por vía intravenosa durante 10 minutos, seguidos de 4 mg/kg/día). Si las convulsiones continúan a pesar de la dosis de inicio, se puede administrar una segunda dosis de inicio de fenobarbital (10 mg/kg). Los anticonvulsivos de segunda línea incluyen la fenitoína (20 mg/kg de peso corporal, infusión lenta durante 30 minutos, mantenimiento de 5 a 10 mg/kg de peso corporal/día, sólo por vía intravenosa). No se alienta el uso del diazepam en neonatos debido a su vida media corta y sus efectos colaterales.
  • Se pueden interrumpir los anticonvulsivos una vez que el neonato esté neurológicamente normal o no haya tenido actividad convulsiva durante una semana. Sin embargo, existe un riesgo de entre el 30% y 40% de que las convulsiones puedan repetirse. Este resultado no está influenciado por el tratamiento anticonvulsivo continuo después que las convulsiones iniciales se hayan interrumpido (estudio de cohorte) (5).

EN CASA O EN LA COMUNIDAD

No corresponde

Referencias

  • Roberton NR. Use of albumin in neonatal resuscitation. European journal of paediatrics 1997;156:428-431.
  • Kecskes Z, Healy G, Jensen A. Fluid restriction for term infants with hypoxic–ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. In: The Cochrane Library: Issue 3, 2007. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  • Higgins RD, Raju TN, Perlman J, et al. Hypothermia and perinatal asphyxia: executive summary of the National Institute of Child Health and Human Development workshop. J Pediatr 2006;148:170–175.
  • Volpe JJ. Neurology of the newborn. ed3. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
  • Levene MI. Management of the asphyxiated full term infant. Archives of disease in childhood 1993;68:612-616.1995;72:F97-F101.
  • Hellström-Westas L, Blennow G, Lindroth M, et al. Low risk of seizure occurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Archives of disease in childhood 1995;72:F97-F101.
  • McGuire W. Perinatal asphyxia. BMJ Clinical Evidence. URL: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/chd/0320/0320.jsp (consultado el 1 de octubre de 2007)

Este documento debería citarse como: Saloojee H. Agentes anticonvulsivos para la prevención de la morbimortalidad en recién nacidos a término con asfixia perinatal: Aspectos prácticos de la BSR (última revisión: 10 de octubre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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