Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos

El contacto temprano piel a piel parece ofrecer algunos beneficios clínicos, en particular para la lactancia. Los hospitales y centros de maternidad necesitarán políticas de apoyo, aunque pocos recursos adicionales, para ayudar a implementar esta intervención que podría considerarse "natural".

Comentario de la BSR por Saloojee H

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

El contacto temprano piel a piel consiste en colocar al recién nacido desnudo en posición decúbito ventral sobre el pecho desnudo de la madre apenas nace o poco después (dentro de las 24 horas del nacimiento). Si bien desde una perspectiva evolutiva el contacto piel a piel es la norma, en muchos lugares la práctica corriente es separar al recién nacido de la madre poco después del nacimiento. El objetivo de esta revisión fue examinar los efectos del contacto temprano piel a piel en la exclusividad y la duración de la lactancia materna, y la fisiología y la conducta de la madre y el recién nacido.

Treinta estudios de 1925 participantes (parejas de madres y niños) cumplieron con los criterios de inclusión. De ellos, 29 fueron estudios clínicos controlados aleatorizados y uno fue cuasi aleatorizado. Ninguno cumplió con todos los criterios de calidad metodológica de los revisores. En general, la calidad de los estudios incluidos se consideró “marginalmente adecuada”. Las dos áreas más problemáticas fueron el ocultamiento de la asignación (implementación de la secuencia de asignación aleatoria sin conocimiento previo de las asignaciones de la intervención) y el sesgo de desempeño del prestador (el personal de parto y postparto pudo estar al tanto de la asignación de las madres a los grupos). En sólo ocho estudios clínicos, se ocultó adecuadamente a los investigadores la asignación a los grupos.

Hubo variaciones importantes entre los estudios con respecto a la manera en que se implementó la intervención y en la medición de sus resultados. Estas dos variaciones limitaron seriamente la capacidad de los revisores para realizar un metanálisis de los datos. Esto representa un obstáculo fundamental para efectuar recomendaciones prácticas y concluyentes sobre este tema. Por ejemplo, la duración del contacto piel a piel varió de aproximadamente 15 minutos a 48 horas de contacto continuo. Si bien se evaluaron 64 resultados clínicos, sólo 20 se midieron por más de un estudio, y sólo se evaluaron tres resultados en cinco o más estudios.

La revisión observó efectos estadísticamente significativos y positivos del contacto temprano (en cualquier momento de una a 24 horas después del nacimiento) piel a piel en la continuación de la lactancia de uno a cuatro meses después del nacimiento (10 estudios clínicos, 552 participantes) (odds ratio [OR]:1.82, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.08 a 3.07). Al mismo tiempo, se observó una tendencia hacia una mejor duración de la lactancia (siete estudios clínicos, 324 participantes) (diferencia de medias ponderada [DMP]: 42.55 días, IC 95%: -1.69 a 86.79). La revisión también demostró beneficios estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel en el mantenimiento de la temperatura del recién nacido en el rango térmico neutral, el llanto del recién nacido, la glucemia del recién nacido, las puntuaciones globales con respecto al amor y a la conducta de contacto afectivo materno durante la lactancia observada dentro de los primeros días posteriores al nacimiento. Los recién nacidos prematuros casi a término demostraron una mejor estabilidad cardiorrespiratoria con el contacto temprano piel a piel.

Si bien algunos de los resultados fisiológicos y de apego de los recién nacidos no mostraron diferencias significativas clínicas o estadísticas que se puedan demostrar, no se identificaron efectos negativos importantes del contacto temprano piel a piel.

La revisión incluye estudios publicados hasta mayo de 2006. Trabajos recientes han investigado los efectos del contacto temprano piel a piel con los padres en relación a la conducta del llanto y de la alimentación previa de recién nacidos a término sanos con parto por cesárea electiva (1) y descrito una mejor capacidad para succionar de recién nacidos con contacto temprano piel a piel (2). También se han evaluado las consecuencias negativas posibles (por ejemplo, bradicardia y desaturación) del contacto piel a piel.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

El resultado predominantemente investigado en la mayoría de los estudios de esta revisión fue la práctica de la lactancia materna. Globalmente, las prácticas deficientes de lactancia materna, incluidos los bajos índices de inicio, los períodos breves de lactancia materna exclusiva y la interrupción temprana de la lactancia materna son problemas reconocidos. En la web, se puede acceder a bases de datos que informan sobre las tendencias internacionales de lactancia materna (3, 4). En general, si bien los índices de inicio de la lactancia materna en la mayoría de los países en vías de desarrollo exceden el 90% (5), la mayor dificultad es mantener una lactancia materna exclusiva durante seis meses, con aproximadamente el 35% de recién nacidos alimentados con lactancia materna exclusiva entre los 0 y 4 meses de edad en los 94 países monitoreados por el Banco General de Datos sobre Lactancia Materna de la OMS (3). Los niveles más altos ocurren en Asia Oriental y el Pacífico (6). De forma más positiva, muchas madres continúan con la lactancia materna después del primer año de vida en países de escasos recursos. Los niveles globales de lactancia materna continua han aumentado y son relativamente altos (79%) al año de edad, y alrededor de la mitad de los recién nacidos continúa con la lactancia materna a los dos años de edad (6).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los estudios se realizaron en poblaciones diversidad de América del Norte, Europa, Asia, América del Sur y África meridional. No obstante, tres cuartos (23/30) de los estudios parecen haberse realizado en lugares y con participantes con los recursos necesarios. Todos menos cuatro de los 30 estudios incluyeron recién nacidos a término sanos.

Es difícil extrapolar los resultados de esta revisión a lugares de escasos recursos en particular, debido a que la revisión se basa en estudios que se realizaron casi en su mayoría en países desarrollados con los recursos necesarios. Las decisiones de los padres con respecto a la lactancia materna se ven influenciadas por una interacción compleja de factores que incluyen el ámbito geográfico (país, zona urbana/rural), las creencias culturales, los recursos disponibles, una enfermedad subyacente (por ejemplo, VIH) y el nivel de estudios, entre otros. Por lo tanto, uno se pregunta cuál podría ser la contribución relativa del contacto piel a piel en un análisis multivariado de los determinantes de la práctica de la lactancia materna donde se incluyen otros determinantes tales como las creencias culturales o el nivel sociodemográfico.

Ninguno de los estudios incluidos en la revisión proporcionó datos sobre cuántos recién nacidos del grupo de contacto piel a piel fueron amamantados o con qué eficacia se realizó la lactancia materna mientras se ofrecía la intervención. Es discutible si sería posible reproducir los beneficios de la lactancia materna descrita en la revisión (por ejemplo, la cantidad de mujeres que sigue amamantando de 1 a 3 meses postparto o la duración de la lactancia materna) en cohortes de mujeres provenientes de lugares de escasos recursos donde se espera que un porcentaje > 90% inicie y continúe la lactancia materna durante los tres primeros meses de vida.

En lugares con menos recursos, un resultado más pertinente consistiría en que la capacidad de la intervención contribuyera con los índices de lactancia materna exclusiva durante los cuatro y seis meses después del nacimiento. Sólo uno de los estudios incluidos proporcionó datos sobre este tema.

De manera similar, es difícil extrapolar los datos sobre el vínculo de la madre y el recién nacido a lugares de escasos recursos en cualquier parte del mundo. Cabe destacar que dos estudios de la revisión que incluyeron mujeres pobres tuvieron diferencias estadísticamente significativas respecto de las conductas de contacto afectivo a favor del grupo de contacto piel a piel.

2.3. Implementación de la intervención

En función de las pruebas disponibles, el contacto piel a piel parece ofrecer cierto beneficio clínico, particularmente para la lactancia. Los resultados positivos de esta revisión se obtuvieron en diversos países (principalmente en países con los recursos necesarios) y entre mujeres de clase socioeconómica baja y alta.

La capacidad y el entusiasmo de introducir el contacto piel a piel variarán según los diferentes lugares. Se necesitan políticas de apoyo en hospitales y centros de obstetricia que ayuden a facilitar el inicio temprano del contacto piel a piel. Prácticas como el manejo de recién nacidos después del nacimiento están consolidadas como parte del funcionamiento institucional y podrían resultar difíciles de cambiar. También puede ser necesario informar los beneficios del contacto piel a piel a las parteras debido a que el contacto piel a piel para facilitar el inicio de la lactancia materna no se promueve adecuadamente en la mayoría de los libros de texto para parteras (7). Finalmente, en condiciones cálidas y húmedas, tal vez sea necesario alentar a las madres a que superen su rechazo de colocar al recién nacido en contacto piel a piel durante un período prolongado. Factores tales como la superpoblación, la falta de privacidad y la vergüenza de la madre pueden también obstaculizar el uso del contacto piel a piel en algunas unidades.

Por otro lado, la intervención requiere algunos recursos adicionales y promueve una práctica que podría considerarse “natural”. En algunos países, las prácticas postparto en la sala de parto (por ejemplo, la limpieza y la medición del recién nacido, la asistencia en la lactancia materna y la sutura de la episiotomía) a menudo interfieren con el primer contacto entre la madre y el recién nacido (8). Incluso en las unidades con mucha actividad, la supervisión de esta actividad (contacto piel a piel) requiere un tiempo mínimo adicional y debería tener prioridad sobre las otras rutinas hospitalarias. El momento oportuno de la intervención podría ser importante porque la mayoría de los recién nacidos están muy alertas durante las primeras dos horas después del nacimiento y, si no se los perturba y no están medicados, se prenderán correctamente al pezón en la primera hora.

Otro desarrollo que puede facilitar la introducción y aceptación del contacto piel a piel como una rutina para todos los recién nacidos a término sanos es el aumento del uso del método madre canguro (que incluye el contacto piel a piel como un componente) en muchas unidades que atienden a recién nacidos de bajo peso al nacer.

Lo que puede resultar más difícil de proporcionar sistemáticamente en una sala de parto o una unidad de partos en lugares de escasos recursos es la asistencia en la lactancia materna inicial (especialmente para las primíparas), un componente de la intervención que se asocia con resultados más satisfactorios. El amamantamiento efectivo podría ser un componente importante del contacto piel a piel en lo que respecta al éxito de la lactancia a largo plazo. Existen muchas ideas culturales negativas sobre el calostro en diferentes lugares del mundo y pueden ser una barrera significativa para el inicio temprano de la lactancia materna. De manera similar, las madres VIH positivas pueden elegir ofrecerle el contacto piel a piel a sus recién nacidos, pero pueden decidir no amamantar si han elegido la alimentación con leche de fórmula.

3. INVESTIGACIÓN

Se justifica realizar investigaciones primarias adicionales que proporcionen pruebas más convincentes del valor de esta intervención. Esto es especialmente necesario debido a que la calidad metodológica de los estudios incluidos fue sólo “marginalmente adecuada”, las características del contacto piel a piel y las condiciones del control fueron diversas, y resultó difícil combinar muchas de las medidas de resultado.

Las preguntas que requieren investigaciones adicionales incluyen:

  • ¿Cuál es la influencia en los resultados de la lactancia materna del momento oportuno (en qué momento después del nacimiento), de la dosis (durante cuánto tiempo) y de los componentes ofrecidos (por ejemplo, amamantamiento) de la intervención?
  • ¿Cuál es el efecto del contacto temprano piel a piel en las madres que tienen un parto por cesárea?
  • ¿En qué difieren los recién nacidos a término y los prematuros cuando ambos reciben la intervención?
  • ¿Cuál es el punto de vista (actitudes y respuestas, incluida la resistencia) de los prestadores de salud con respecto a la implementación de esta intervención?
  • ¿Qué opinan las madres sobre la intervención y cuál es su nivel de satisfacción con la intervención en el contexto de la experiencia general del nacimiento (utilizando métodos cualitativos)?

Todas las preguntas anteriores son relevantes en lugares que cuentan con los recursos necesarios como en aquéllos de escasos recursos. Sin embargo, es probable que los resultados varíen en los diferentes lugares, incluso dentro de los distritos de una región, en función de la manera en que se introduce e implementa la intervención.

Agradecimientos: ninguno

Fuentes de financiación: ninguna

Referencias

  • Erlandsson K, Dsilna A, Fagerberg I, Christensson K. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. Birth 2007; 34(2):105-114.
  • Moore ER, Anderson GC. Randomized controlled trial of very early mother-infant skin-to-skin contact and breastfeeding status. J Midwifery Womens Health 2007; 52(2):116-125.
  • Global Data Bank on Breastfeeding. URL: http://www.who.int/nut/db_bfd.htm (accessed 16 Sept 2005).
  • UNICEF Global Database. Breastfeeding indicators. Disponible en: http://www.childinfo.org/eddb/brfeed/test/database.htm (accessed 16 Sept 2005).
  • La Leche League International Center for Breastfeeding Information. Breastfeeding statistics. Schaumburg, IL, USA. Disponible en: http://www.lalecheleague.org/cbi/bfstats03.html (accessed 16 Sept 2005).
  • UNICEF. End decade databases. Breastfeeding. Disponible en: http://www.childinfo.org/eddb/brfeed/index.htm (accessed 16 Sept 2005).
  • Cooke M, Cantrill R, and Creedy D. The first breastfeed: a content analysis of midwifery textbooks. Breastfeed. Review 2003;11:5–11.
  • Awi DD and Alikor EA. The influence of pre- and post-partum factors on the time of contact between mother and her new-born after vaginal delivery. Nigeria Journal of Medicine 2004;13:272–275.

Este documento debería citarse como: Saloojee H. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos: Comentario de la BSR (última revisión: 4 de enero de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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