在早产儿的母乳喂养养成期间避免使用奶瓶

与接受奶瓶辅助喂养的早产儿相比,接受奶杯辅助喂养的早产儿出院时更可能被母乳喂养。 然而,奶杯喂养的住院时间较长而且出院后的继续母乳喂养率并不明显高。

RHL 评论由 Dy Recidoro Z 撰写

1. 前言

母乳是为婴儿精选的乳汁,因为它提供了任何其它乳汁无以匹比的具异乎寻常的益处。 然而,单纯母乳喂养也有对母亲及其婴儿的挑战。 随着越来越多的妇女离家外出工作,在标准的两个月产假后母乳喂养婴儿成了对母亲情感与身体的严酷考验, 挑战包括维持母亲的奶汁供应。

喂养早产儿对母亲来说是个甚至更大的挑战,因为这些婴儿通常收在(母亲不能与他们在一起)医院的新生儿监护病房。 当早产儿成熟时,他们是通过管饲法喂奶,只有在更成熟时他们才会进入吮吸奶汁及喂食。 早产儿的母亲被鼓励母乳喂养,但由于婴儿住院期间她们并非总能够给孩子喂奶,因而只得改用其它方法喂养婴儿。 出院后从管饲或奶瓶喂养转变为母乳喂养这成了对母亲的又一挑战。 母乳喂养习惯的养成被早产儿一开始暴露于人造乳头而复杂化了。 一个已被确认的问题是“乳头混淆”,指“在奶瓶喂养或接触人造乳头后,婴儿在为成功吃到母乳所必须掌握的正确姿势、含住乳头的技术以及吮吸方式上碰到困难”的现象(1)。 婴儿在接触过奶瓶喂养后拒绝母乳喂养常被归之于乳头混淆,但仍缺乏支持这一看法的科学依据。

为确保早产儿出院后母乳喂养成功,该Cochrane评价(2)试图(i)确定在养成母乳喂养期间避免奶瓶喂养对母乳喂养成功性的影响;和(ii)确定替代奶瓶喂养的方法是否安全。

2.   评价方法

评价的作者检索Cochrane对照试验中心注册资料库,查找对选择母乳喂养其早产婴儿妇女进行不用奶瓶喂养与使用奶瓶喂养比较的研究,这些研究为随机或半随机分配对象的试验。

使用Cochrane协作组织及其新生儿评价组的标准方法确定纳入试验的方法学质量: 顺序产生与分配隐秘性是否充分,干预和结局测定的盲法以及随访的完整性。 两位评价作者独立评估试验质量并提取数据,必要时与研究作者联系以了解更多信息。 使用固定效应模型进行Meta分析,使用I² 试验测试异质性。

3. 评价的结果

通过检索发现五项试验,全部予以纳入;有四项研究奶杯的应用,一项研究管饲法应用。 这些试验有各种特点: 研究时间从3个月到3年,样本大小从14到303,有四项试验使用孕龄作为选择标准,一项以出生体重为标准。 这五项试验都在1996年到2004年间进行,含543名孕龄32-35周的早产儿;一项研究含出生体重1000-2500克婴儿。 这些试验探讨早产儿住院期间通过避免奶瓶喂养帮助养成母乳喂养的方法。 有四项试验对母乳喂养加用奶杯辅助喂养与母乳喂养加用奶瓶辅助喂养进行比较;一项试验对母乳喂养加用管饲法辅助喂养与母乳喂养加用奶瓶辅助喂养进行比较。

含445名婴儿的四项研究报告了出院时“未母乳喂养或部分母乳喂养”的结局。 这些研究的Meta分析显示,母乳喂养加非奶瓶的辅助喂养组婴儿的未母乳喂养或仅部分母乳喂养风险显著降低[相对风险(RR) 0.63,95% 可信区间 (CI) 0.41–0.96]。 然而,研究间有重大异质性(I² 64%)。

由于异质性很可能是一项用管饲法喂养的研究所引起的,所以在亚组分析中剔除了该研究。 在该分析(三项研究含371名婴儿)中,接受母乳喂养辅以奶杯喂养的组(与接受母乳喂养辅以奶瓶喂养组相比),未母乳喂养或部分母乳喂养风险显著降低(RR 0.75;95% CI 0.61–0.92;RR -0.14,95% CI -0.24 至 -0.04;需治疗人数 7,95% CI 4–25)且无异质性(I² 0%)。

两项含385名对象的研究评估住院时间。 Meta分析显示母乳喂养加避免奶瓶喂养组的住院时间增加 [加权均数差 (WMD) 6.6 天;95% CI 2.9–11.4;I² 66%]。

在纳入评价的研究中,母乳喂养加奶杯喂养组的不依从率较高。 该不依从率高的结果在首次引入,尤其因研究而引入奶杯喂养的医院,较之研究前已实施奶杯喂养3年的医院更常见。 一项研究探讨在已随机分配为奶杯喂养的婴儿中引入奶瓶喂养的原因。 结果发现,用奶瓶喂养的婴儿中,44%是母亲的决定,33%是根据医疗保健人员的建议,而12%是因为医疗保健人员拒绝对婴儿奶杯喂养。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

该评价建议,对避免奶瓶喂养的早产儿,以奶杯喂养替代是辅助喂养的可行选择,出院时母乳喂养率已经证明了这点。 实验组(母乳喂养加奶杯喂养),尤其是特别为了研究首次引入奶杯喂养的医院,奶杯喂养不依从率较高。 不依从性可能归之于医院工作人员对奶杯喂养缺乏自信。

现有证据是从发达国家得到的,但同样适用于发展中国家。 事实上,尽管奶瓶喂养的费用较高,早产儿费用甚至更高,在资源贫乏地区仍应继续大力提倡母乳喂养。 在(向母乳喂养)转换期,应考虑使用奶杯喂养辅助母乳喂养,因为它对母亲及其孩子都有好处,应该对其认真观察。 仅在发现婴儿状况影响到奶杯喂养的可能好处时,如早产儿表现有神经学异常,通常为嗜睡,以及引吐反射迟钝时,应该选择管饲喂养法;这些新生儿无论使用哪种口服喂养方法都有可能发生乳汁吸入气管(3)。

4.2. 干预的实施

尽早养成母乳喂养应始终是努力的目标,从而使婴儿有生理学保障。 一旦养成母乳喂养,婴儿即可回家。

应制定早产儿替代喂养方法(例如奶杯喂养)的国家政策,以有助于出院时养成母乳喂养。 应将这点看作增强爱婴与爱母亲倡仪的一个方面。 对医疗健康保健人员,包括监护病房的医务人员应进行必要的婴儿喂养替代技术培训。

可以将奶杯喂养法作为早产儿母乳喂养的辅助方法应用,这可能通过使母亲投入母乳喂养中而更能被接受。 在医院里只要母亲能以母乳喂养其早产儿,医疗保健人员就应该让她们通过观察其它产妇进行奶杯喂养培训,并在适当情况下在医疗保健人员监督下进行帮助用奶杯喂养其他婴儿。 对其他的成人家庭成员授教婴儿喂养理念与知识是有益的。 社区卫生工作者应进行家庭随访以帮助母亲对其早产儿进行母乳喂养。

4.3. 研究的意义

在纳入评价的研究中,奶杯喂养对出院后继续母乳喂养无明显好处。 而且奶杯喂养的婴儿住院时间较长。 另外,合并数据主要来自一项含违反研究方案的婴儿的研究,导致了不依从性比例较高(2),这可能造成结果的偏倚。 鉴于以上结果,有必要开展随机化更好且随访时间较长的进一步研究。 再者,应将研究重点放在确定出院后母乳喂养是否继续以及基于社区的支持早产儿母乳喂养的干预上。 今后还应对母乳喂养替代法的安全性与满意度等次要结局进行研究。

致谢: 感谢我的孙子Magnus Amadeo给予的启发,他是早产儿(31孕周)并曾在监护病房住院的28天中辅以奶杯喂养。 我还要感谢新生儿学家Ma Asuncion Silvestre博士,以及我的孕产妇与新生儿健康专题组的同事们,儿科学专家Honorata Catibog博士和妇产科专家Diego Danila博士的宝贵付出。 我还要感谢Han教授为该评论作出的充满智慧的贡献。

参考文献

  • Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. The Journal of Pediatrics 1995; 126:125-129 newborn: a protocol without bottles Journal of Human Lactation 1990; 6: 167-170.
  • Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD005252; DOI: 10.1002/14651858.CD005252.pub2
  • Nancy E Wight. Cup feeding policy and procedures. Breastfeeding Articles. San Diego County Breastfeeding Coalition; available a: .

本文的引用应为: Dy Recidoro Z. 在早产儿的母乳喂养养成期间避免使用奶瓶: RHL评论(最新修订: 2010年11月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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