Избегание использвания бутылочек во время установления грудного вскармливания недоношенных детей

Для недоношенных детей, которых докармливали из чашки, вероятность перехода на грудное кормление после выписки из стационара была больше, чем у тех, кто получал докорм из бутылочки. Однако кормление из чашки ассоциировалось с более длительным пребыванием в стационаре и уровни продолжения ими грудного вскармливания после выписки не были значительно выше.

Комментарий БРЗ. Автор Dy Recidoro Z

1. ВВЕДЕНИЕ

Грудное молоко является молоком выбора для новорожденных, поскольку дает исключительную пользу несравнимую с другими типами молока. Однако только лишь грудное вскармливание для матери и новорожденного сопряжено со сложностями. Поскольку все больше женщин работают вне дома, грудное вскармливание детей по завершении стандартного двухмесячного декретного отпуска становится для матерей эмоциональным и физическим кошмаром. Особенно сложно сохранить выработку молока.

Вскармливание недоношенных детей еще труднее для матерей, поскольку такие дети обычно госпитализируются (без матери) в отделение интенесивной терапии новорожденных. По мере созревания недоношенных детей вскармливают через зонд, а питание посредством сосания вводится, когда они созревают дальше. Матерям недоношенных детей рекомендуется кормить их грудью, но поскольку они не всегда могут в течение дня покормить госпитализированного ребенка, используют другие методы кормления. Переход от кормления через зонд или бутылочки к грудному вскармливанию после выписки из больницы ставит перед матерью много проблем. Создание устойчивой привычки к груди усложняется тем, что вначале недоношенные дети познакомились с искусственными сосками. Одной из проблем является так называемое "смешение сосков" -- т.е "ребенку трудно усвоить правильную конфигурацию, технику захвата соска и сосания необходимые для успешного кормления грудью после того, как он получал питание через соску" (1). Отказ ребенка от груди после знакомства с бутылочкой часто приписывают "смешению сосков", хотя научных данных в поддержку данного утверждения все еще недостаточно.

В контексте обеспечения успешного грудного вскармливания недоношенных детей после выписки из больницы данный Кокрановский обзор (2) призван (i) определить эффект избегания кормления из бутылочки во время установления грудного вскармливания на вероятность успешности последнего и (ii) определение безопасности альтернатив кормлению из бутылочки.

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Авторы обзора провели поиск в Кокрановском центральном регистре контролированных исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials) и выявили исследования, в которых использовали рандомизацию или квазирандомизацию субъектов для сравнения избегания бутылочек и применения бутылочек у женщин, решивших вскармливать грудью своих недоношенных детей.

Для подтверждения методологического качества включенных иследований использовались стандартные методы Кокрановского сотрудничества и его Проблемной группы по составлению обзоров по неонатологии: адекватность построения последовательности и маскирования распределения по группам, маскирования вмешательства и определения меры исходов и полнота последующего динамического наблюдения. Два автора обзора независимо друг от друга оценили качество исследований и извлекли данные и, при необходимости, связывались с авторами для получения дополнительной информации. Мета-анализ был выполнен с использованием модели с фиксированными уровнями факторов. при этом неоднородность определяли при помощи теста 12.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

В результате поиска выделили пять исследований, все они были включены: в четырех исследовали применение чашки, а в одном - зонда для кормления. Характеристики этих исследований отличались: продолжительность исследования колебалась от 3 месяцев до 3х лет, размер выборки -- от 14 до 303, гестационный возраст использовался в качестве критерия создания выборки в четырех исследованиях, а масса тела при рождении -- в одном. В пяти исследованиях, проведенных в период 1996 -- 2004 годов, в общей сложности участвовало 543 недоношенных ребенка 32-35 недель гестационного возраста; в одном исследовании участвовали дети с массой тела прри рождении 1000 --2500 граммов. В исследованиях изучали пути улучшения создания устойчивой привычки к грудному вскармливанию у недоношенных детей путем избегания кормления из бутылочки во время пребывания в стационаре. В четырех исследованиях сравнивали грудное вскармливание плюс докармливание из чашки с грудным вскармливанием и докармливанием из бутылочки; в одном исследовании сравнивали грудное вскармливание и докармливание через зонд с кормлением грудью и докармливанием из бутылочки.

В четырех исследованиях, в которых принимали участие 455 детей сообщалось об исходе "не вскармливается грудью или частично вскармливается грудью" на момент выписки из стационара. Мета-анализ этих исследований показал значительное снижение риска отказа от груди или частичного грудного вскармливания в группе, получавшей грудь с докармливанием другими способами кроме бутылочки [относительный риск (ОР) 0.63, 95% доверительный интервал (ДИ) 0.41–0.96]. Однако, исследовакния были очень неоднородны (12 -64%).

Поскольку причиной неоднородности, скорее всего, было одно исследование, включающее кормление через зонд, анализ подгрупп проводили без него. В этом анализе ( в котором участвовал 371 ребенок из трех исследований), в группе, получавших грудь с докармливанием из чашки (против тех, кто получал грудь с докармливанием из бутылочки), риск не грудного или частично грудного всакрмливания значительно снижался (ОР 0.75; 95% ДИ 0.61–0.92; ОР -0.14, 95% ДИ -0.24 to -0.04; число пациентов, которых нужно пролечить для достижения благоприятного эффекта 7, 95% ДИ 4–25) без гетерогенности (I2 0%).

В двух исследованиях с 385 участниками оценивали длительность пребывания в стационаре. В мета анализе увеличение длительности пребывания в стационаре связывали с грудным вскармливанием плюс избеганием кормления из бутылочки [взвешенная разность средних (ВРС) 6.6 дней; 95% ДИ 2.9–11.4; I2 66%].

В исследованиях, включенных в данный обзор, в группе грудного вскармливания с докармливанием из чашки был отмечен высокий уровень не выполнения предписаний. Это наблюдалось чаще в тех стационарах, где кормление из чашки было впервые введено специально для исследования, чем в тех, где такое кормление применяли на протяжении трех лет до начала исследования. В одном исследовании изучали причины введения кормления из бутылочки для детей радомизированных в группу кормления из чашки. Было выявлено, что среди детей, которых кормят из бутылочки, в 44% случаев это было решением матери, в 33% -- рекомендацией медицинского работника и в 12% -- медициский персонал отказался кормить детей из чашки.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Данный обзор указывает на то, что среди новорожденных детей избегание кормления из бутылочки и использование вместо этого чашки может быть хорошим вариантом докармливания после груди, что подтверждается уровнями грудного вскармливания после выписки из стационара. Высокие показатели неприверженности к кормлению из чашки были отмечены в экспериментальных группах (грудь плюс чашка) в особенности в тех больницах, которые впервые ввели кормление из чашки специально для данного исследования. Причиной плохой приверженности возможно является отсутствие доверия к кормлению из чашки со стороны персонала больницы.

Имеющиеся данные были получены в промышленно развитых странах, однако могут применяться также и в развивающихся странах. Действительно, несмотря на более высокую стоимость кормления из бутылочки, даже недоношенных детей, следует продолжать активно пропагандировать создание устойчивой привычки к грудному вскармливанию даже в странах с ограниченными ресурсами. Следует рассмотреть использование кормления из чашки для докармливания после груди в этот переходной период (к грудному вскармливанию), поскольку оно приносит пользу и матери и ребенку и проводиться под тщательным наблюдением. Кормление через зонд должно рассматриваться как метод выбора только в тех случаях, когда считается, что состояние ребенка может помешать потенциальной пользе от кормления из чашки, как, например, в тех случаях, когда у ребенка есть выраженный неврологический дефицит, он несколько заторможен, у него плохой рвотный рефлекс: для таких новорожденных есть вероятность аспирации молока независимо от используемого метода оралього кормления (3).

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Создание устойчивой привычки к кормлению грудью всегда должно быть целью с тем, чтобы дети чувствовали физиологическую безопасность. После установления грудного вскармливания детей можно выписывать домой.

Следует разработать национальную политику по альтернативным методам вскармливания недоношенных детей (например, из чашки), которые помогут перед выпиской из стационара перейти на грудное вскармливание. Это следует рассматривать как стратегию по продвижению инициативы дружественного отношения к матери и ребенку. Медицинский персонал, в том числе отделений интенсивной терапии, следует обучить сооответсвующим прием альтернативных методов кормления новорожденных.

Применение стратегии кормления из чашки в качестве дополнеия к грудному всармливанию недоношенных новорожденных может стать более приемлемым, если подключить матерей к кормлению детей. Когда мать в стационаре может кормить грудью своего недоношенного ребенка, ее следует обучать и кормлению из чашки наблюдая за тем, как это делает медперсонал и, где уместно, помогать в кормлении из чашки других детей под руководством медперсонала. Полезно обучить кормлению ребенка и других взрослых членов семьи. Посещения на дому после выписки участковыми медработниками должны помогать матерям проводить грудное вскармливание своих недоношенных детей.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

В исследованиях, включенных в даный обзор, кормление из чашки не дало каких-либо значимых преимуществ в плане продолжения грудного вскармливания после выписки из больницы. Более того, кормление из чашки связывали с более длительным пребыванием в стационаре. Также объединенные данные получили главным образом из исследования, в которое были включены дети, нарушившие протокол исследования, что привело к высокой доле не соблюдения режима (2), что, возможно, дало систематическую ошибку в результате. Следовательно, нужны дальнейшие исследования с лучшей рандомизацией и последующим наблюдением. Более того, особое внимание следует уделить выяснению того, продолжается ли грудное вскармливание после выписки из стационара и какие мероприятия проводятся в территориальной общине в поддержку грудного вскармливания недоношенных детей. Новые исследования также должны рассмотреть вторичные исходы безопасности и удовлетворенности альтернативами к грудному вскармливанию.

Благодарность: Я благодарю за вдохновение, обеспеченное моим внуком Магнусом Амадео, который родился раньше срока (на 31й неделе гестационного возраста) и получал докармливание из чашки на протяжении 28 дней пребывания в палате интенсивной терапии. Также хочу поблагодарить Д-ра Ма Asuncion Silvestre, его неонатолога и моих коллег по Рабочей группе по вопросам охраны здоровья матери и ребенка, д-ра Honorata Catibog, педиатра и д-ра Diego Danila, акушера-гинеколога за их ценный вклад. Я также благодарен профессору Han за его интеллектуальный вклад в данный коментарий.

Литература

  • Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. The Journal of Pediatrics 1995; 126:125-129 newborn: a protocol without bottles Journal of Human Lactation 1990; 6: 167-170.
  • Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD005252; DOI: 10.1002/14651858.CD005252.pub2
  • Nancy E Wight. Cup feeding policy and procedures. Breastfeeding Articles. San Diego County Breastfeeding Coalition; available a: .

Данную публикацию следует цитировать: Dy Recidoro Z.. Избегание использвания бутылочек во время установления грудного вскармливания недоношенных детей Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 ноября 2010 г.). Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе