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Éviter l'alimentation au biberon lors de l'instauration de l'allaitement maternel chez les nouveau-nés prématurés

Commentaire de la BSG par Dy Recidoro Z

1. INTRODUCTION

Le lait maternel est l'aliment de premier choix pour les nouveau-nés car les effets bénéfiques exceptionnels qui lui sont associés restent inégalés par les autres types de lait. L'allaitement maternel exclusif représente toutefois un défi pour les mères et leur nouveau-né. Pour les femmes, qui sont toujours plus nombreuses à travailler à l'extérieur, continuer à allaiter leur nourrisson au-delà des deux mois de congé de maternité habituels devient une épreuve émotionnelle et physique. Le défi repose sur le maintien de la production de lait chez la mère.

Allaiter un nouveau-né prématuré représente un défi encore plus grand. Les nouveau-nés prématurés sont en effet généralement admis (sans leur mère) en unités de soins intensifs néonatals. Pendant que les nouveau-nés arrivent à maturité, ils sont nourris par sonde de gavage, puis à mesure qu'ils mû;rissent davantage, l'alimentation par succion est introduite. Les mères sont encouragées à allaiter leur nouveau-né, mais étant donné qu'elles ne sont pas toujours disponibles pour l'alimentation orale de leur nouveau-né hospitalisé, d'autres méthodes d'alimentation sont employées. La transition de l'alimentation par sonde de gavage ou au biberon à l'allaitement maternel au terme de l'hospitalisation représente un nouveau défi à relever par les mères. L'exposition initiale des nouveau-nés prématurés à des embouts artificiels complique l'instauration de l'allaitement. L'un des problèmes identifiés est la «confusion sein-tétine» - un phénomène qui se réfère à «la difficulté du nouveau-né à parvenir à une bonne disposition, à attraper correctement le sein et à adopter un bon comportement de succion, conditions nécessaires à la réussite de l'allaitement, après une alimentation au biberon ou une exposition à un embout artificiel» (1). Le refus du nouveau-né de prendre le sein après exposition au biberon est souvent attribué à la confusion sein-tétine, bien que les données scientifiques soutenant cette affirmation soient encore insuffisantes.

Dans le contexte de garantir la réussite de l'allaitement chez les nouveau-nés prématurés à leur sortie de l'hôpital, cette analyse documentaire Cochrane (2) cherche (i) à déterminer dans quelle mesure le fait d'éviter l'alimentation au biberon lors de l'instauration de l'allaitement maternel peut influer sur la réussite de l'allaitement; et (ii) à déterminer si les alternatives à l'alimentation au biberon sont efficaces.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs de l'analyse ont porté leur recherche sur le Cochrane Central Register of Controlled Trials. Ils ont identifié des études randomisées ou quasi-randomisées comparant la non-utilisation de biberons à l'utilisation de biberons chez les femmes ayant choisi d'allaiter leur nouveau-né prématuré.

Les méthodes standard de la Cochrane Collaboration et de son Neonatal Review Group ont été utilisées pour évaluer la qualité méthodologique des essais inclus, et notamment: l'acceptabilité de la génération de séquence et de la répartition en aveugle, la technique en aveugle appliquée pour l'intervention et pour la mesure des résultats ainsi que l'exhaustivité du suivi. Deux auteurs de l'analyse ont évalué la qualité des essais et extrait les données indépendamment. Ils ont en outre, lorsque nécessaire, contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations supplémentaires. Une méta-analyse a été réalisée au moyen d'un modèle à effets fixes et l'hétérogénéité a été mesurée au moyen du test I2.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Cinq essais ont été identifiés et inclus; quatre essais étudiaient l'utilisation d'une tasse et le cinquième l'utilisation d'une sonde de gavage. Ces essais présentaient des caractéristiques variées: la durée des études s'étendait de 3 mois à 3 ans et la taille des échantillons de 14 à 303. En outre, l'âge gestationnel était utilisé comme critère de sélection dans quatre essais, et le poids à la naissance dans un essai. Au total, les cinq essais, menés entre 1996 et 2004, portaient sur 543 nouveau-nés prématurés âgés de 32 à 35 semaines; une étude portait sur des nouveau-nés pesant entre 1000 et 2500 grammes à la naissance. Les essais exploraient des stratégies visant à améliorer l'instauration de l'allaitement chez les nouveau-nés prématurés en évitant l'alimentation au biberon au cours de leur hospitalisation. Quatre essais comparaient l'allaitement maternel associé à une supplémentation de l'alimentation à la tasse à l'allaitement maternel associé à une supplémentation de l'alimentation au biberon; un essai comparait l'allaitement maternel associé à une supplémentation de l'alimentation par sonde de gavage à l'allaitement maternel associé à une supplémentation de l'alimentation au biberon.

Quatre études portant sur 455 nouveau-nés analysaient le résultat concernant «l'absence d'allaitement maternel ou l'allaitement maternel partiel» à la sortie de l'hôpital. La méta-analyse de ces études a mis en évidence une baisse significative du risque d'absence d'allaitement ou d'allaitement partiel chez les nouveau-nés du groupe de l'allaitement maternel associé à une supplémentation de l'alimentation par des moyens autres que le biberon [risque relatif (RR) = 0,63 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,41-0,96]). Une hétérogénéité substantielle a toutefois été observée entre les études (I2 = 64%).

L'hétérogénéité étant plus probablement due à l'étude portant sur la sonde de gavage, une analyse de sous-groupes a été réalisée sans cette étude. Dans cette analyse (portant sur 371 nouveau-nés dans 3 études), dans le groupe de l'allaitement maternel associé à une supplémentation de l'alimentation à la tasse (par rapport à celui de l'allaitement maternel associé à une supplémentation au biberon), le risque d'absence d'allaitement maternel ou d'allaitement partiel était significativement plus faible (RR = 0,75 [IC95: 0,61-0,92], RR = -0,14 [IC95: de -0,24 à -0,04], nombre de sujets à traiter = 7[IC95: 4-25]) sans hétérogénéité (I2 = 0%).

Deux études portant sur 385 participants évaluaient la durée de l'hospitalisation. Dans la méta-analyse, un allongement de la durée de l'hospitalisation était associée à l'allaitement maternel sans utilisation du biberon (différence moyenne pondérée (DMP) = 6,6 jours [IC95: 2,9-11,4], I2 = 66%).

Dans les études incluses dans l'analyse documentaire, un taux élevé de non-observance a été constaté dans les groupes de l'allaitement maternel associé à une alimentation à la tasse. Ce résultat était plus fréquemment observé dans les hôpitaux qui venaient d'introduire l'alimentation à la tasse spécialement aux fins de l'étude que dans ceux qui avaient introduit cette pratique 3 ans avant l'étude. Une étude analysait les raisons de l'introduction de l'alimentation au biberon chez les nouveau-nés qui avaient été randomisés dans le groupe de l'alimentation à la tasse. Elle a mis en évidence que, chez ceux nourris au biberon, cette introduction avait eu lieu dans 44% des cas sur décision de la mère, dans 33% des cas sur les conseils d'un professionnel de santé, et dans 12% des cas sur le refus du personnel soignant de nourrir les nouveau-nés à la tasse.

4. DISCUSSION

4.1 APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS

Cette analyse documentaire suggère que l'utilisation de la tasse pour éviter l'alimentation au biberon chez les nouveau-nés prématurés peut s'avérer une option viable en complément de l'allaitement maternel, comme en témoignent les taux d'allaitement maternel à la sortie de l'hôpital. Des taux élevés de non-observance de l'alimentation à la tasse ont été relevés dans les groupes expérimentaux (allaitement maternel associé à l'alimentation à la tasse), notamment dans les hôpitaux qui avaient introduit cette pratique pour la première fois spécialement aux fins de l'étude. Il semblerait que cette non-observance ait été due à un manque de confiance de la part du personnel soignant de l'hôpital à l'égard de l'alimentation à la tasse.

Les preuves disponibles ont été obtenues dans des pays développés, mais elles pourraient être applicables dans les pays en voie de développement. En effet, le coû;t de l'alimentation au biberon étant de surcroît plus élevé, l'instauration de l'allaitement maternel devrait continuer à être fortement préconisée dans les milieux défavorisés, y compris chez les nouveau-nés prématurés. L'alimentation à la tasse en complément de l'allaitement maternel durant cette phase de transition (vers l'allaitement maternel) devrait être envisagée et rigoureusement respectée étant donné qu'elle a des effets bénéfiques aussi bien chez la mère que chez son nouveau-né. L'alimentation par sonde de gavage devrait être la méthode de choix uniquement chez les nouveau-nés dont l'état pourrait compromettre les effets bénéfiques potentiels de l'alimentation à la tasse, par exemple, lorsque le nouveau-né prématuré présente un déficit neurologique évident, est généralement léthargique et présente un faible réflexe pharyngé; ces nouveau-nés sont susceptibles d'aspirer le lait quelle que soit la méthode d'alimentation orale utilisée (3).

4.2. MISE EN OEUVRE DE L'INTERVENTION

Afin de s'assurer que les nouveau-nés se sentent physiologiquement en sécurité, il convient de fixer comme objectif l'instauration précoce de l'allaitement maternel. Une fois que l'allaitement maternel est instauré, les nouveau-nés peuvent rentrer chez eux.

Une politique nationale devrait être développée en matière de méthodes d'alimentation alternatives chez les nouveau-nés prématurés (par exemple, l'alimentation à la tasse) en vue de contribuer à ce que l'allaitement maternel soit instauré à la sortie de l'hôpital. Cette politique devrait être considérée comme une stratégie visant à renforcer l'initiative Hôpitaux amis des mamans et des bébés. Le personnel soignant, y compris celui des unités de soins intensifs, devrait être formé aux méthodes alternatives d'alimentation des nouveau-nés appropriées.

La mise en oeuvre de la stratégie de l'alimentation à la tasse en complément de l'allaitement maternel chez les nouveau-nés prématurés peut être rendue plus largement acceptable en impliquant les mères dans l'alimentation des nouveau-nés. Lorsque les mères sont disponibles pour allaiter leur nouveau-né prématuré à l'hôpital, elles devraient être formées à l'alimentation à la tasse en observant le personnel soignant et, le cas échéant, assister à l'alimentation à la tasse d'autres nouveau-nés en présence du personnel soignant. Il serait bénéfique d'apprendre à d'autres membres adultes de la famille à alimenter le nouveau-né. Des visites de suivi à domicile devraient être effectuées par des professionnels de santé exerçant auprès de la communauté pour prodiguer des conseils aux mères allaitant leur nouveau-né prématuré.

4.3. IMPLICATIONS POUR LA RECHERCHE

Dans les études incluses dans l'analyse documentaire, l'alimentation à la tasse n'était associée à aucun effet bénéfique significatif en ce qui concerne la poursuite de l'allaitement après la sortie de l'hôpital. En outre, l'alimentation à la tasse était associée à une hospitalisation plus longue. Par ailleurs, les données combinées étaient principalement issues d'une étude qui incluait des nouveau-nés pour qui le protocole n'avait pas été respecté, se traduisant par un taux élevé de non-observance, (2) et, par conséquent, par un résultat probablement biaisé. Au vu de ce résultat, des études supplémentaires mieux randomisées et avec une période de suivi plus longue devraient être réalisées. En outre, ces futures études devront être axées sur la question de la poursuite de l'allaitement après la sortie de l'hôpital et sur les interventions communautaires visant à encourager l'allaitement maternel des nouveau-nés prématurés. Elles devront également analyser les résultats secondaires portant sur l'innocuité des méthodes d'alimentation alternatives et la satisfaction à leur égard.

Remerciements: je dois beaucoup à l'inspiration que m'a procurée mon petit-fils, Magnus Amadeo, né avant terme (à 31 semaines d'âge gestationnel), nourri en complément à la tasse durant son séjour de 28 jours en unité de soins intensifs. Je tiens également à remercier le Dr Ma Asuncion Silvestre, sa néonatologiste, et les membres de mon groupe de travail sur la santé maternelle et néonatale, le Dr Honorata Catibog, spécialiste en pédiatrie, et le Dr Diego Danila, spécialiste en gynécologie et obstétrique, pour leur aide précieuse. Enfin, merci au Professeur Han pour sa contribution avisée à ce commentaire.

Références

• Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. The Journal of Pediatrics 1995; 126:125-129 newborn: a protocol without bottles Journal of Human Lactation 1990; 6: 167-170.
• Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD005252; DOI: 10.1002/14651858.CD005252.pub2
• Nancy E Wight. Cup feeding policy and procedures. Breastfeeding Articles. San Diego County Breastfeeding Coalition; available a: .

Ce document doit être cité comme suit: Dy Recidoro Z. Éviter l'alimentation au biberon lors de l'instauration de l'allaitement maternel chez les nouveau-nés prématurés: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er novembre 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.