Supresión del uso de biberones durante el establecimiento de la lactancia materna en neonatos prematuros
Los neonatos prematuros que recibieron alimentación complementaria con taza tuvieron más probabilidades de alimentarse con leche materna al momento del alta hospitalaria en comparación con aquellos que recibieron la alimentación complementaria con un biberón. Sin embargo, la alimentación con taza se asoció con una estancia hospitalaria más prolongada y los índices de continuación de la lactancia no fueron significativamente superiores en los neonatos alimentados con taza después del alta hospitalaria.
Comentario de la BSR por Dy Recidoro Z
1. INTRODUCCIÓN
La leche materna es la leche de elección para los neonatos debido a que proporciona beneficios excepcionales que no son igualados por otros tipos de leche. Sin embargo, la lactancia materna sola también plantea un desafío para las madres y sus hijos. Con cada vez más mujeres que trabajan fuera del hogar, alimentar a los neonatos con leche materna después de los dos meses estándar de licencia por maternidad se transforma en una dura prueba tanto física como emocional para las madres. El desafío incluye mantener la producción de leche de las madres.
La alimentación de los neonatos prematuros plantea un desafío incluso mayor para las madres ya que dichos neonatos habitualmente ingresan (sin sus madres) a unidades de cuidados intensivos neonatales en hospitales. A medida que los neonatos prematuros maduran, son alimentados con leche por sonda nasogástrica y la alimentación por succión se introduce cuando maduran aún más. Se incentiva a las madres de los neonatos prematuros a que amamanten, pero como no siempre están disponibles para proporcionar la alimentación por vía oral durante la estancia hospitalaria de los neonatos, se emplean otros métodos de alimentación neonatal. La transición de la alimentación con sonda nasogástrica o biberón a la lactancia materna después de la hospitalización es el siguiente desafío para las madres. El establecimiento del hábito de la lactancia materna se complica por la exposición inicial de los neonatos prematuros a los pezones artificiales (tetinas). Uno de los problemas identificados es la «confusión tetina-pezón», un fenómeno que hace referencia a la «dificultad del neonato para lograr la configuración, la técnica para prenderse al pecho y el patrón de succión correctos para una lactancia materna satisfactoria después de la alimentación con biberón o la exposición a un pezón artificial (tetina)» (1). El rechazo del neonato a la lactancia materna después de la exposición a la alimentación con biberón a menudo se atribuye a la confusión tetina-pezón, aunque aún se carece de datos científicos para respaldar esta afirmación.
En el contexto de asegurar el éxito de la lactancia materna en neonatos prematuros después del alta hospitalaria, esta revisión Cochrane (2) busca: (a) determinar el efecto de la supresión de la alimentación con biberón durante el establecimiento de la lactancia materna sobre la probabilidad de lograr una lactancia materna satisfactoria, y (b) determinar si las alternativas a la alimentación con biberón son seguras.
2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Los autores de la revisión realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) e identificaron los estudios clínicos que habían utilizado la asignación de los sujetos aleatorizada o cuasi aleatorizada en estudios que compararon la supresión del uso de biberones con el uso de biberones en mujeres que habían optado por amamantar a sus hijos prematuros.
Se utilizaron los métodos estándar de la Colaboración Cochrane y del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para determinar la calidad metodológica de los estudios incluidos: la adecuación de la generación de la secuencia y el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de la intervención y de las medidas de resultado, y la compleción del seguimiento. Dos autores de la revisión evaluaron la calidad del estudio clínico en forma independiente, extrajeron datos y, cuando fue necesario, se comunicaron con los autores del estudio para obtener información adicional. Se realizó un metanálisis mediante el modelo de efectos fijos con la heterogeneidad evaluada con la prueba de I cuadrado (I2).
3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN
La búsqueda dio como resultado la identificación de cinco estudios clínicos, todos ellos se incluyeron. Cuatro estudios clínicos habían investigado el uso de taza, y uno el uso de sonda nasogástrica. Estos estudios clínicos presentaron atributos variados: la duración del estudio varió entre tres meses y tres años, el tamaño muestral osciló entre 14 y 303, y la edad gestacional se utilizó como un criterio de selección de muestra en cuatro estudios clínicos y el peso al nacer, en uno. Juntos, los cinco estudios clínicos, realizados entre 1996 y 2004, incluyeron 543 neonatos prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional, y un estudio incluyó neonatos con pesos al nacer de 1000 a 2500 gramos. Los estudios clínicos habían investigado las formas de mejorar el establecimiento de la lactancia materna entre los neonatos prematuros mediante la supresión de la alimentación con biberón durante la estancia hospitalaria. Cuatro estudios clínicos habían comparado la lactancia materna más la alimentación complementaria con taza versus la lactancia materna más la alimentación complementaria con biberón; un estudio clínico había comparado la lactancia materna más alimentación complementaria con sonda nasogástrica versus la lactancia materna más alimentación complementaria con biberón.
Cuatro estudios que incluyeron 455 neonatos informaron sobre el resultado «ausencia de lactancia materna o lactancia materna parcial» al momento del alta hospitalaria. El metanálisis de estos estudios mostró una disminución significativa en el riesgo de que los neonatos no se alimenten con lactancia materna o solo se alimenten parcialmente con lactancia materna en el grupo que incluyó la lactancia materna más la alimentación complementaria por medios diferentes al biberón (riesgo relativo [RR]: 0,63; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 0,96). Sin embargo, hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios (I2: 64%).
Dado que la heterogeneidad se debió más probablemente a un estudio que incluyó la alimentación con sonda nasogástrica, se realizó un análisis de subgrupo sin ese estudio. En ese análisis (que incluyó a 371 neonatos en los tres estudios), en el grupo que recibió lactancia materna complementada con alimentación con taza (versus aquellos que recibieron lactancia materna complementada con alimentación con biberón), el riesgo de la ausencia de lactancia materna o lactancia materna parcial se redujo significativamente (RR: 0,75; IC 95%: 0,61 a 0,92; RR: -0,14; IC 95%: -0,24 a -0,04; número necesario a tratar [NNT]: 7; IC 95%: 4 a 25) sin heterogeneidad (I2: 0%).
Dos estudios con 385 participantes evaluaron la duración de la estancia hospitalaria. En el metanálisis, un aumento en la duración de la estancia hospitalaria se asoció con la lactancia materna más la supresión de la alimentación con biberón (diferencia de medias ponderadas [DPM]: 6,6 días; IC 95%: 2,9 a 11,4; I2: 66%).
En los estudios incluidos en la revisión, se observó un alto índice de incumplimiento en los grupos de lactancia materna más alimentación con taza. Este hallazgo se observó con más frecuencia en los hospitales que habían introducido la alimentación con taza por primera vez específicamente para el estudio que en aquellos que habían practicado la alimentación con taza durante tres años antes del estudio. Un estudio investigó los motivos de la introducción de la alimentación con biberón entre neonatos que habían sido aleatorizados para alimentación con taza. Encontró que, entre aquellos alimentados con biberón, en el 44% de los casos fue decisión de la madre, en el 33% de los casos fue por consejo del trabajador de la salud y en el 12% de los casos el personal de atención médica se había negado a alimentar con taza a los neonatos.
4. DISCUSIÓN
4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS
Esta revisión sugiere que entre los neonatos prematuros la supresión de la alimentación con biberón, y el uso de la alimentación con taza en su lugar, puede ser una opción viable para complementar la lactancia materna, según lo demostraron los índices de lactancia materna al momento del alta hospitalaria. Se observaron índices altos de incumplimiento con la alimentación con taza en los grupos experimentales (lactancia materna más alimentación con taza) particularmente en los hospitales que habían introducido la alimentación con taza por primera vez especialmente para el estudio. El incumplimiento pudo deberse a la falta de confianza en la alimentación con taza de parte del personal del hospital.
La evidencia disponible se obtuvo en países desarrollados, pero sería extrapolable también en países en desarrollo. De hecho, a pesar del costo más alto de la alimentación con biberón, incluso entre los neonatos prematuros, se debe continuar propugnando fuertemente el establecimiento de la lactancia materna en los lugares de escasos recursos. Se debe tener en cuenta el uso de la alimentación con taza como un complemento de la lactancia materna durante esta etapa de transición (a la lactancia materna), ya que es beneficioso tanto para la madre como para su hijo y debe observarse con cuidado. La alimentación con sonda nasogástrica debe ser el método de elección solo cuando la condición del neonato parece afectar el beneficio potencial de la alimentación con taza, por ejemplo, cuando el neonato prematuro tiene un marcado déficit neurológico, está generalmente letárgico y tiene un escaso reflejo nauseoso; dichos neonatos tienen probabilidades de aspirarse con la leche independientemente del método de alimentación oral utilizado (3).
4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
El establecimiento temprano de la lactancia materna siempre debe ser el objetivo, de modo que los neonatos se sientan fisiológicamente seguros. Una vez establecida la lactancia materna, se puede dar de alta a los neonatos.
Se debe desarrollar una política nacional sobre las estrategias de alimentación alternativa para los neonatos prematuros (por ejemplo, alimentación con taza) para ayudar a establecer la lactancia materna al momento del alta hospitalaria. Esto debe verse como una estrategia para mejorar la iniciativa accesible para el neonato y la madre. El personal de atención médica, incluido el personal de las unidades de cuidados intensivos, debe capacitarse en las destrezas de alimentación neonatal alternativas adecuadas.
La aplicación de la estrategia de alimentación con taza como complemento de la lactancia materna entre neonatos prematuros puede hacerse más accesible al involucrar a las madres en la alimentación de los hijos. Siempre que las madres estén disponibles para amamantar a sus hijos prematuros en el hospital, deben capacitarse para llevar a cabo la alimentación con taza al observar al personal de atención médica y, donde resulte adecuado, asistir en la alimentación con taza de otros neonatos que estén bajo la supervisión del personal de atención médica. Sería beneficioso enseñarle la alimentación neonatal a otro familiar adulto. Los trabajadores de la salud de la comunidad deben realizar visitas domiciliarias de seguimiento para ayudar a las madres en el amamantamiento de sus hijos prematuros.
4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
En los estudios incluidos en la revisión, la alimentación con taza no aportó ningún beneficio significativo en cuanto a la continuación de la lactancia materna después del alta hospitalaria. Más aún, la alimentación con taza se asoció con una estancia hospitalaria más prolongada. Además, los datos agrupados fueron principalmente de un estudio que incluyó neonatos que no habían cumplido con el protocolo del estudio, dando como resultado una alta proporción de incumplimiento (2), que pudo haber producido un resultado sesgado. En vista de este hallazgo, se necesitan más estudios con mejor aleatorización y un seguimiento más prolongado. Asimismo, se debe poner énfasis en la determinación de si la lactancia materna continúa después del alta hospitalaria y en las intervenciones basadas en la comunidad para apoyar la lactancia materna en neonatos prematuros. Los estudios adicionales también deben investigar los resultados secundarios de seguridad y satisfacción de los métodos alternativos a la lactancia materna.
Agradecimientos: Agradezco la inspiración que me proporcionó mi nieto, Magnus Amadeo, que nació antes de término (31 semanas de edad gestacional) y que recibió alimentación complementaria con taza durante su estancia de 28 días en una unidad de cuidados intensivos. Mi reconocimiento también es para la Dra. Ma. Asuncion Silvestre, su neonatóloga, y para mis colegas del Grupo de Trabajo para la Salud Maternal y Neonatal, la Dra. Honorata Catibog, pediatra, y el Dr. Diego Danila, obstetra y ginecólogo, por sus valiosos aportes. También agradezco al profesor Han por su inteligente contribución a este comentario.
Referencias
- Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. The Journal of Pediatrics 1995; 126:125-129 newborn: a protocol without bottles Journal of Human Lactation 1990; 6: 167-170.
- Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD005252; DOI: 10.1002/14651858.CD005252.pub2
- Nancy E Wight. Cup feeding policy and procedures. Breastfeeding Articles. San Diego County Breastfeeding Coalition; available a:
Este documento debería citarse como: Dy Recidoro Z. Supresión del uso de biberones durante el establecimiento de la lactancia materna en neonatos prematuros: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de noviembre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.