婴儿出生复苏时碳酸氢钠输液

从随机对照试验中得不到支持或拒绝使用碳酸氢钠的足够证据。 另一方面,基础科学与观察性研究也不支持复苏时使用碳酸氢钠。

RHL 评论由 Ho JJ 撰写

1. 前言

围生儿窒息是发展中国家围生儿死亡的主要原因。 据世界卫生组织统计,2004年全世界有一亿三千三百万活产婴儿出生,三百七十万新生儿死亡,其中98%发生在发展中国家(1)。 大约23%的新生儿死亡原因是围生儿窒息(2)。 据估计发展中国家大约有3%的活产需要作新生儿复苏(3),但即使在部分发展中国家的大医院,复苏措施也并不恰当(4)。

未开始自主呼吸的新生儿体内酸浓度很高。 大约三十年前,开始了引进静脉碳酸氢钠输液治疗代谢性酸中毒。 此后,碳酸氢钠输液与复苏一起成为无自主呼吸婴儿恢复呼吸的标准疗法。 从Usher发表其应用碳酸氢钠的经验并与历史对照相比较的报告后,碳酸氢钠进入了新生儿临床实践。 他报告说接受每日每公斤体重65毫升葡萄糖和碳酸氢钠输液的婴儿,与未输液新生儿相比死亡率下降(5)。 支持碳酸氢钠在新生儿复苏中效果的原始数据来自动物研究(6,7)。 其基本原理是酸中毒降低心肌收缩力,从而血压降低。 然而,其应用受到了挑战,理由是过多输入的碳酸氢钠被转化为二氧化碳,而二氧化碳是另一种酸。 二氧化碳通过肺排出,所以对婴儿应用碳酸氢钠而通气不足则会导致二氧化碳堆积,从而加剧酸中毒。 碳酸氢钠输液产生的过多二氧化碳很容易在细胞内外间的空隙达到平衡,但由于碳酸氢盐扩散迟缓,导致细胞内酸中毒而细胞外碱中毒(8)。 现在已有相当多对人的观察性研究与一定数量的无对照干预研究,其中多数未显示有好处(9)。 最新指南指出,只有很少情况下需要使用碳酸氢钠(10)。 该评价的主要目的是确定与安慰剂或不治疗相比,碳酸氢钠输液是否减少出生时在产房接受复苏婴儿的死亡率。 第二个目的是确定碳酸氢钠是否减少远期与近期发病率(尤其是神经功能障碍)以及是否比其它碱化剂更有效。

2.   评价方法

作者纳入在产房接受任何复苏术的新生儿(早产与足月)的随机或半随机研究。 干预是碳酸氢钠,与安慰剂、不治疗或其它碱化剂,如三氨基甲烷(THAM)进行比较。 主要结局是产房死亡率,次要结局包括住院死亡、远期神经发育结局、出院时神经结局、脑室内出血与脑室周围白质软化,新生儿惊厥和低氧缺血性脑病,以及坏死性小肠结肠炎。

作者进行广泛地纳入性检索各种资源以查找各种语言的研究。 最新的检索是在2005年9月进行的。由两名作者独立决定单项研究的纳入及进行质量评估。 对查到的研究进行分配隐秘性、干预与结局评估盲法,以及随访完整性评估。

3. 评价的结果

作者从四篇发表的论文中确定三项研究。 两项研究因干预不是在复苏时进行而被排除。 剩下一项分别被两篇文章报告过的研究被纳入。 该研究含55名婴儿,有足月也有早产儿,出生后五分钟时需正压通气,被随机分配到两个组: 碳酸氢钠或等量5%右旋糖。 无论是整个群体还是足月和早产亚组在报告的六项结局上均无差异: 死亡(该研究未报告产房死亡),异常神经学检查,出院前异常神经学检测或死亡的复合结局,痉挛,脑病或脑室内出血的。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

总之,随机对照试验中没有足够证据支持或拒绝使用碳酸氢钠。 纳入该评价的一项小型研究未提供支持其使用的任何证据。 由于研究是在印度,一个中等收入国家进行的,评价的结果可推广到其它低中收入国家。

总的说,如果没有证据支持一项干预,那么很难证明其是可用的。 这可能也适用于碳酸氢钠。 假定有证据支持其使用,才有可能改变这一结论。 尽管碳酸氢钠价格低廉,不过还涉及包括脐静脉导管费用在内的额外费用;但如果缺乏证据的话,即便这些小额额外费用也不合理。

4.2 干预的实施

复苏实践越来越注重气道处理,尤其是在需要时应应用肺扩张和正压通气。 有些指南推荐使用碳酸氢钠,是对有足够自主呼吸或辅助通气,而仍继续存在明显代谢性酸中毒时使用,但仅在稳定后(10,11,12)。 为做到这点,需要有血气分析仪器,但许多发展中国家这类设备受到限制。 在这种情况下,复苏后碳酸氢钠的使用就必须依靠经验,根据婴儿稳定后的情况决定。 应配备呼吸或辅助通气以及其它相关干预等足够的手段,如肾上腺素,并应完成快速大量补液。 在充分通气条件下有助的临床指标也许是持续延长了的毛细血管再充盈时间或低血压。

4.3 研究意义

对于没有条件进行血气测定的地区,对病情稳定和通气建立后的碳酸氢钠应用进行研究也许是有好处的,例如对进行性代谢性酸中毒情况下出现的某些临床特征的意义进行评估的研究。

基础科学与观察性研究均不支持复苏时应用碳酸氢钠,所以尽管该评价的证据尚不足以下结论,但也很难证明进一步研究的合理性。 如果要进一步开展随机对照试验,则它们也必须在还在继续使用碳酸氢钠的国家进行,并且那儿的研究人员也感到有理由要深入开展试验。 这类试验应包括儿童期神经发育结局。

资助来源:马来西亚槟城中央医院,槟城医学院。

感谢马来西亚槟城,槟城医学院ML Tan博士对手稿的有益意见。

参考文献

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本文的引用应为: Ho JJ . 婴儿出生复苏时碳酸氢钠输液: RHL评论(最新修订: 2010年2月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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