Применение инфузии гидрокарбоната натрия во время реанимации новорожденных при рождении

Рандомизированые контролированные исследования не дали достаточно данных в пользу или против применения гидрокарбоната натрия во время реанимации новорожденных после рождения. С другой стороны, фундаментальная наука и обсервационные исследования не поддерживают применения гидрокарбоната натрия во время реанимационых мероприятий.

Комментарий БРЗ. Автор: Ho JJ

1. ВВЕДЕНИЕ

Перинатальная асфиксия является ведущей причиной перинатальной смертности в развивающихся странах. По данным Всемироной организации здравоохранения в 2004 году во всех странах мира родилось 133 миллиона живых детей и 3.7 миллиона умерли в неонатальном периоде, причем 98% этих смертей приходится на развивающиеся страны (1). Причиной около 23% неонатальной смертности является перинатальная асфиксия (2). По оценочным данным около 3% детей рожденных живыми в развивающихся странах нуждаются в реанимации при рождении (3), но даже в больших больницах в некоторых развивающихся странах реанимационные мероприятия могут оказаться не на должном уровне (4).

У новорожденных, которые не начинают самостоятельно дышать, в крови высокая коцентрация кислоты. Еще 30 лет назад для устранения метаболического ацидоза была применена внутривенная инфузия гидрокарбоната натрия. С тех пор, наряду с реанимацией, инфузия гидрокарбоната натрия стала стандартным методом лечения, чтобы иициировать дыхание у новорожденных, не начавших самостоятельно дышать. Гидрокарбонат натрия вошел в практическую неонатологию после того, как Usher опубликовал доклад о собственном опыте применения вещества с ретроспективным контрольным сравнением. Он сообщил о снижении смертности среди новорожденных, получавших инфузию глюкозы и гидрокарбоната натрия по 65 мл/кг массы тела в день по сравнению с теми, кому инфузию не выполняли (5). Первые данные, подтверждающие эффективность гидрокарбоната натрия в реанимации новорожденных были получены в исследованиях на животных (6,7). Главным обоснованием было то, что ацидоз снижает сократительную способность сердца, а, следовательно, артериальное давление. Однако его применение подвергли сомнению на том основании, что после введения вещество превращается в углекислый газ, т.е. в другую кислоту. Углекислый газ выводится легкими, поэтому введение гидрокарбоната натрия новорожденному без адекватной вентиляции приведет к накоплению углекислого газа, что только ухудшит ацидоз. Избыток углекислого газа, появившегося в результате инфузии гидрокарбоната натрия, легко диффундирует** и равномерно распространяется вмежду внутриклеточными и внеклеточными пространствами, но наблюдается задержка диффузии* гидокарбоната, что приводит к ацидозу внутри клетки и внеклеточному алкалозу (8). Было проведено достаточно много обсервационных и несколько неконтролированных интервенционных исследований с участием людей и большинство из них не показало преимуществ (9). В последней методической рекомендации указывается на то, что эта инфузия требуется только в редких случаях (10). Главной задачей данного обзора является определение того, действительно ли инфузия гидрокарбоната натрия новорожденному во время реанимационых мероприятий в родильном зале снижает смертность по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Вторичными задачами было определение того, снижает ли гидрокарбонат натрия отдаленную и краткосрочную заболеваемость ( в особенности неврологическую) и является ли он более эффективным, чем другие ощелачивающие агенты.

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Авторы включили в обзор рандомизированные или квази-рандомизированные исследования новорожденных (доношенных и недоношенных), которым проводили реанимационые мероприятия в родильном зале. Применение гидрокарбоната натрия сравнивали с плацебо, отсутствием лечения или другими ощелачивающими агентами, например, тригидроксиметиламинометаном (ТГАМ). Первичным исходом была смерть в родильном зале, а вторичными - смерть в больнице, отдаленный исход, связанный с развитием нервной системы, неврологические показатели на момент выписки, внутрижелудочковое кровоизлияние и перивентрикулярная лейкомаляция, судороги у новорожденного или другие признаки гипоксической ишемической энцефалопатии и некротический энтероколит.

Авторы провели обширный поиск по многочисленным источникам, чтобы найти исследования на любом языке. Этот поиск был проведен в сентябре 2005 года. Решение о включении отдельных исследований два автора принимали независимо друг от друга. Выбранные исследования оценили на предмет маскировки распределения, маскировки вмешательства и оценки исхода и завершенности последующего наблюдения.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Авторы нашли три исследования в четырех публикациях. Два исключили, поскольку вмешательство проводили не во время реанимации. Об оставшемся исследовании сообщали в двух отдельных публикациях и оно было включено. В нём участвовало 55 новорожденных, и доношенных, и недоношенных, нуждавшихся на 5ой минуте жизни в проведении вентиляции легких под положительным давлением. Они были рандомизированы в две группы: гидрокарбонат натрия или равный объем 5% декстрозы. Ни по одному их шести сообщенных исходов: смертности (о смерти в родильном зале в исследовании не сообщали), отклонениях от нормы при неврологическом осмотре, сочетанном исходе отклонений при неврологическом осмотре или смерти перед выпиской, судорогах, энцефалопатии или внутрижелудочковом кровоизлиянии) не было отличий между общей популяцией и подгруппами доношенных или недоношенных детей.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

В общей сложности, рандомизированые контролированные исследования не дали достаточно данных в пользу или против применения гидрокарбоната натрия. Одно небольшое исследование, включенное в данный обзор, не дало никаких данных в пользу его применения. Поскольку исследование было проведено в Индии - стране со средним уровнем доходов, находки обзора можно применять и для других стран с низким или средним уровнем доходов.

В общем, если нет данных в пользу вмешательства, трудно обосновать его применение. Это касается и гидрокарбоната натрия. Если появятся какие-либо факты в пользу его применеия, данный вывод может измениться. Гидрокарбонат натрия стоит недорого, но, тем не менее, может повлечь дополнительные затраты, а именно стоимость пуповиного венозного катетера; отсутствие фактов не позволяет обосновать даже небольшие затраты.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

При проведении реанимационных мероприятий все больше внимания уделяется дыхательным путям, в особенности расправлению легких и, при необходимости, применению вентиляции под положительным давлением. В некоторых методических рекомендациях предлагается применять гидрокарбонат натрия, но только после стабилизации в случае персистирования метаболического ацидоза несмотря на адекватое самостоятельное дыхание или вентиляционную поддержку (10, 11, 12). Для этого понадобяться средства для анализа газов крови, а во многих развивающихся странах, они ограничены. В таких ситуациях, применение гидрокарбоната натрия после реанимации должны эмпирически основываться на состоянии новорожденного после стабилизации. Должно быть установлено адекватное дыхание или вентиляционная поддержка и завершены другие релевантные вмешательства, например, адреналин или болюс жидкостей. Полезными клиническими индикаторами могут быть пролонгация времени заполнения капилляров или низкое артериальное давление на фоне адекватной вентиляции.

4.3 Значение для научных исследований

Изучение применения гидрокарбоната натрия после стабилизации и установления вентиляции легких в учреждениях, где определение газов крови недоступно, может оказаться полезным, например, исследования, направленные на оценку ценности некоторых клинических признаков, присутствующих при продолжающемся метаболическом ацидозе.

Фундаментальная наука и обсервационные исследования не поддерживают применение гидрокарбоната натрия во время реанимации, поэтому, хотя фактов изданного обзора недостаточно для того, чтобы сделать выводы, трудно обосновать проведение дальнейших исследований. Если бы решили проводить новые рандомизированные исследования, их нужно было бы проводить в тех странах, где продолжают применять гидрокарбонат натрия и исследователи считают, что новые исследования можно обосновать. Такие испытания должны включать и исходы развития нервной системы в детском возрасте.

Источники поддержки: Медициский колледж Penang, госпиталь Pulau Pinang, Малайзия

Благодарим доктора ML Tan из Медицинского колледжа Penang, Малайзия, за полезные комментарии к рукописи.

Литература

  • Ahman E, Zupan J. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates 2004. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: when? where? why? The Lancet 2005;365:891–900.
  • The World Health Report 1995. Geneva: World Health Organization; 1997, p. 21.
  • Kinoti SN. Asphyxia of the newborn in East, Central and Southern Africa. East African Medical Journal, 1993, 70:422-433.
  • Usher R. Reduction of mortality from respiratory distress syndrome of prematurity with early administration of intravenous glucose and sodium bicarbonate. Pediatrics 1963;32:966-975.
  • Dawes GS, Jacobson HN, Mott JC, Shelley HJ, Stafford A. The treatment of asphyxiated, mature foetal lambs and rhesus monkeys with intravenous glucose and sodium carbonate. Journal of Physiology. 1963;169:167-184.
  • Adamsons K. Behrman R, Dawes GS, Dawkins MJR, James LS, Ross BB. The treatment of acidosis with alkali and glucose during asphyxia in foetal rhesus monkeys. Journal of Physiology 1963;169:679-689.
  • Ostrea EMJr, Odell GB. The influence of bicarbonate administration on blood pH in a ‘closed system': clinical implications. Journal of Pediatrics 1972;80:671-680.
  • Aschner JL, Poland RL. Sodium bicarbonate: basically useless therapy. Pediatrics 2008;122:831-835.
  • International Liaison Committee on Resuscitation. Part 7. Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2005;67:293-303.
  • Basic newborn resuscitation: a practical guide. Geneva: World Health Organization; 1999.
  • American Heart Association, American Academy of Pediatrics. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care of pediatric and neonatal patients. Pediatrics 2006;117:e1-10.

Данную публикацию следует цитировать: Ho JJ . Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of infants at birth: RHL commentary (last revised: 1 February 2010). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе