Вмешательства для профилактики гипотермии при рождении у недоношенных и/или родившихся с низким весом новорожденных

Пластиковые покрывала и мешки, пластиковые шапочки, контакт кожа-к-коже и матрасы с подогревом являются эффективными средствами профилактики гипотермии у недоношенных и/или родившихся с низким весом новорожденных, хотя были сообщения о том, полиэтиленовые мешки вызывают у новорожденных гипертермию. Для того, что внедрить данный подход, включающий изменение поведения и домашние визиты, необходимо разработать и использовать комплексный пакет профилактической и лечебной помощи новорожденным и социальные сети, целью которых будут разые уровни заинтересованых лиц в территориальной общине.

Комментарий БРЗ. Авторы: Wariki WMV и Mori R

1. ВВЕДЕНИЕ

В лечебных учреждениях с ограниченными ресурсами в странах с низким или средним уровнем доходов, гипотермия при рождении является одним из наиболее важных факторов риска заболеваемости и смертности новорожденных с любой массой тела и любого гестационного возраста. По оценочным данным 99% четырех миллионов новорожденных, ежегодно умирающих в неонатальном периоде (0-27 дней) во всех странах мира, живут в таких странах (1); например, осложнения преждевременного рождения являются ведущей причиной смертности (54%) в странах Юго-восточной Азии (2). Более того, 47% всех матерей и новорожденных в развивающихся странах не получают квалифицированной помощи в родах и 72% всех детей, родившихся вне лечебного учреждения не получают никакой постнатальной помощи (1). Факты свидетельствуют о том, что первые дни жизни -- чрезвычайно важны, поскольку большинство новорожденных умирают именно в этот период (25 -45%% в течение первых суток). (1) Эти статистические данные характеризуют существенные пробелы в преемстенности медицинской помощи, связанные с бедностью, недостаточной обращаемостью в медицинские учреждения и слабостью системы здравоохранения (1, 3). Кроме того, для новорожденных с низкой массой тела, в особенности, если они еще и недоношены, существует гораздо больший риск смерти или заболевания, чем для прочих новорожденных.

Профилактика и ведение гипотермии является одним из ключевых вмешательств, призванных снизить неонатальную смертность и заболеваемость. По данным ЮНИСЕФ, такие вмешательства могут помочь снизить неонатальную смертность и заболеваемость а 18 -- 42% (4). Цель данного Кокрановского обзора (5) -- оценить эффективность и безопасность вмешательств, разработанных для профилактики гипотермии у недоношенных и/или маловесных новорожденных и применяемых в течение первых 10 миут после рождения в родзале в сравнении со стандартным температурным режимом.

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Из обзора были исключены новорожденные с серьезными врожденными мальформациями, в особенности с дефектами брюшной стенки. "Стандартный температурный режим" включал: минимальную температуру в родзале - 25º C; обтирание кожи новорожденного насухо сразу после рождение; удаление всех мокрых пеленок и одеялец и пеленание новорожденного в предварительно подогретое одеяльце; предварительный подогрев всех поверхностей, с которыми будет соприкасаться ребенок; избегание сквозняков; использоваие источников лучистого тепла или кювезов. В исследованиях использовались разные определения гипотермии.

Использовались соответствующие стратегии поиска и анализа даных для написания данного обзора. Их оценивали независимо друг от друга минимум три автора обзора. Авторы искали исследования, в которых использовались рандомизированные или квази-рандомизированых методов распределения для проверки конкретного вмешательства, призванного предотвратить гипотермию сразу после рождения.

Все исследования были включены в мета-анализ и должным образом проанализированы с использованием модели с фиксированным уровнем факторов. Авторы упомянули о том, что они провели запланированный анализ подгрупп, разбитых по гестационному возрасту и масе тела при рождении.

Первичным интересующим исходом была основная температура тела (в подмышечной впадине) измеренная у новорожденных при поступлении в отделение интенсивной терапии или в течение двух часов после рождения, и вторичные исходы были разбиты по таким категориям: заболеваемость и неблагоприятные исходы вследствие вмешательства.

3. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Было выявлено в общей сложности 160 исседований, но только семь рандомизированнх контролированных испытаний с участием 400 рандомизированных новорожденных удовлетворяли критериям включения (фактически завершили исследование 391 новорожденный). Имеющиеся исследования разделили в соответствии с двумя категориями вмешательств: (i) в пяти исследованиях сравнивали барьерные методы предотвращения потери тепла (три исследования были посвящены пластиковым покрывалам или мешкам, в одном использовали пластиковые шапочки, еще в одном - трикотажные шапочки) при стандартном температурном режиме и включали 143 новорожденных (группа, в которой проводилось вмешательство) против 193 новорожденных (группа контроля), соответственно; и (ii) в двух исследованиях сравнивали внешние источники тепла (в одном применяли контакт кожа-к-коже, а в другом -- матрас с подогревом) при стандартном температурном режиме (30 и 25 новорожденных соответствено). Участников разбили по категориям в соответствии с гестационным возрастом (все недоношенные) в пяти иследованиях и по масе тела (все маловесные новорожденные) -- в двух исследованиях.

Мета-анализ четырех исследований показал, что эффективность пластиковых покрывал (мешок из полиуретана или потиэтилена) в снижении потери тепла новорожденными < 28 недели гестации [взвешенная разница средних (ВРС) 0.68oC; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.45–0.91],была статистически значимо выше, чем стандартный режим, однако, не было никаких отличий в плане риска смерти во время пребывания в больнице. По сравнению со стандартным режимом, контакт кожа-к-коже был эффективным в снижении риска гипотермии у новорожденных весом от 1200 -2199 грамм [относительный риск (ОР) 0.09; 95% ДИ 0.01–0.64]. Матрас с подогревом значительно лучше согревал новорожденных весом ≤1500, чем стандартный режим и снижал число случаев гипотермии при поступлении в отделение интенсивной терапии новорожденных. Трикотажные шапочки не давали эффекта в уменьшении теплопотери новорожденными. Во всех исследованиях мало сообщений по предварительно определенным вторичным исходам. Гипертермия (определяемая как температура тела при поступлении в детскую реанимацию или в течение двух часов после рождения >37.5º C) сообщалась как наиболее частый побочный эффект в двух исследованиях, в которых в родзале применяли пластиковые покрывала или мешки.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Данный обзор дает новые доказательства того, что пластиковые мешки, пластиковые шапочки, контакт кожа-к-коже и матрас с подогревом являются эффективными вмешательствами в плане профилактики гипотермии у недоношенных новорожденных и/или детей с низким весом при рождении. Напротив, также есть сообщения о том, что полиэтиленовые мешки вызывают гипертермию у новорожденных (6).

Трудно экстраполировать результаты данного обзора на страны с низким или средним уровнем доходов, поскольку только шесть испытаний из включенных в обзор были проведены в таких условиях (исследование контакта кожа-к-коже проведено в Южной Африке). В странах с низким уровнем доходов, потенциальными преградами на пути использования этих эффективных вмешательств могут быть распространеные в культуре убеждения, связанные с уходом за ребенком и доступность медицинской помощи. Более того, только одно иследование с участием небольшого числа новорожденных, было проведено в странах мира с наиболее высокими уровнями неонатальной смертности (Африка к югу от Сахары и Азия) (2).

4.2 Внедрение обсуждаемых мероприятий

В исследовании, проведенном в Южной Африке, сравнивали традиционный кювез и контакт кожа-к-коже и было показано, что последний более эффективен в плане снижения риска гипотермии у новорожденных родившихся с весом между 1200 и 2199 граммами. В условиях ограниченных ресурсов, контакт кожа-к-коже между ребенком и лицом, осуществляющим уход за ним (главным образом матерью или родственником) является выполнимым, недорогим вмешательством, которое может быть внедрено как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях. В общем, в лечебных учреждениях стран с ограничеными ресурсами, медицинские работиники должны улучшить свою стандартную практику снижения риска холодового стресса у новорожденных сразу после рождения.

Рандомизированные контролированые испытания, проведенные в Южной Африке, указывают на эффективность проводимых в общинах вмешательствах по уходу за новорожденным в плане снижения неонатальной смертности там, где этот показатель высок, система здравоохранения слаба, а имеющиеся лечебные учреждения используются недостаточно (7, 8, 9). В исследовании, проведенном в Индии оценивали ведение гипотермии (в том числе и контакт кожа-к-коже для температурной защиты), с использованием подходов изменения поведения -- групповые собрания и домашние визиты. В данном исследовании было выявлено, что домашние визиты помогают семьям не только рано выявить проблемы у новорожденных, но и преодолеть ограничения, связанные с обращением за помощью в соответсвующие лечебные учреждения. Также было показано, что домашние визиты полезны в плане пропаганды практик, разработанных для того, чтобы новорожденному было тепло. Для того, что внедрить данный подход, включающий изменение поведения и домашние визиты, необходимо разработать и использовать комплексный пакет профилактической и лечебной помощи новорожденным и социальные сети, целью которых будут разые уровни заинтересованых лиц в территориальной общине.

4.3 Значение для научных исследований

Нужно провести масштабные высококачественные рандомизированые контролированные испытания, в особенности в странах с низким и средним уровнем доходов, для изучения конкретных выполнимых мероприятий температурной защиты недоношенных или родившихся с низким весом новорожденных. Такие вмешательства на уровне населения будут более эффективными, чем в таковые в лечебных учреждениях, поскольку в странах с ограниченными ресурсами новорожденные чаще умирают дома из-за малой доступности медицинской помощи (10). При разработке вмешательств, следует уделить внимание рентабельным мероприятиям, в особенности в странах с низким уровем доходов, в которых стоимость имеет большое значение. Также необходимо изучить возможные преграды и долю новорожденных, защищенных мероприятиями.

Поддержка предоставлена: Не применимо

Литература

  • Lawn JE, Cousens S, Zupan J for the Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet 2005; 365: 891-900.
  • Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassani DG, et. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. The Lancet 2010; DOI:10.1016/SO140-6736(10)60549-1
  • Lawn J, Cousens S, Bhutta Z, Darmstadt G, Martines J, Paul V. Why are 4 million newborn babies dying each year? The Lancet 2004; 364: 399-401.
  • UNICEF. Progress for children: a world fit for children statistical review. New York, NY: United Nations Children`s Fund; 2007.
  • McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 3, Art. No.: CD004210; DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub4.
  • Newton T, Watkinson M. Preventing hypothermia at birth in preterm babies: at a cost of overheating some? Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2003; 88:F256-a256.
  • Kumar V, Mohanty S, Kumar A, Misra RP, Santosham M, Awasthi S, et al. Effect of the community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster randomized controlled trial. The Lancet 2008; 372: 1151-1162.
  • Baqui AH, El-Arifeen S, Darmstadt G, Ahmed S, Williams EK, Seraji HR, et al. Effect of community-based newborn-care intervention package implemented through two service-delivery strategies in Sylhet district, Bangladesh: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 2008;371:1936-1944.
  • Manandhar DS, Osrin D, Shrestha BP, Mesko N, Morrison J, Tumbahangphe KM, et al. Effect of a participatory intervention with women`s groups on birth outcomes in Nepal: cluster-randomised controlled trial. The Lancet 2004;364:970-79.
  • WHO/UNICEF joint statement. Home visits for the newborn child: a strategy to improve survival. Geneva: World health Organization; 2009.

Данную публикацию следует цитировать: Wariki WMV и Mori R. Вмешательства для профилактики гипотермии при рождении у недоношенных и/или родившихся с низким весом новорожденных Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 июня 2010 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе