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Apport protéique élevé ou faible chez le nouveau-né de faible poids de naissance nourri au lait infantile

Commentaire de la BSG par Go M and Schelonka RL

1. INTRODUCTION

L'apport alimentaire en protéines fournit les acides aminés essentiels nécessaires pour une croissance et un développement harmonieux. Une quantité suffisante d'énergie et d'autres nutriments est nécessaire afin de permettre aux protéines d'être utilisées pour la croissance tissulaire plutôt que comme source d'énergie. En cas de quantité insuffisante d'énergie, les protéines sont utilisées comme source d'énergie, empêchant une synthèse protéique optimale (1). La recommandation selon laquelle l'apport protéique requis pour la croissance est estimé entre 3,5 et 4 grammes/kg/jour se fonde sur des calculs théoriques pour la croissance de nourrissons en bonne santé (2).

La quantité exacte d'apport en protéines nécessaire pour une croissance optimale après la naissance n'a pas encore été déterminée. Les effets bénéfiques d'un apport protéique élevé pourraient inclure l'augmentation et la vitesse de renouvellement de la masse de tissus maigres, des tissus osseux et des composants sanguins, ainsi que la synthèse des hormones. Une carence protéique chez les nouveau-nés est susceptible d'entraîner un retard de croissance et, en cas de carence extrême, un oedème et une résistance diminuée à l'infection. Un apport protéique trop élevé entraîne une augmentation des taux sanguins d'urée, d'ions hydrogènes et d'acides aminés (comme les taux de phénylalanine et tyrosine), se traduisant par une acidose métabolique. Cette combinaison de troubles métaboliques est susceptible de s'avérer nocive pour le cerveau en développement. Cette analyse documentaire Cochrane (3) cherchait à déterminer si, par rapport à un apport protéique faible (< 3,0 grammes/kg/jour), un apport protéique élevé (≥ 3,0 grammes/kg/jour) permet une amélioration de la croissance et du développement neurologique chez les nouveau-nés prématurés d'un faible poids de naissance (< 2500 grammes) nourris au lait infantile au cours de l'hospitalisation initiale, sans être associé à aucune morbidité à court et à long terme.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

La recherche des auteurs de l'analyse documentaire Cochrane a porté sur les bases de données en langue anglaise et les actes de conférences concernant les essais cliniques en rapport. Seuls les essais comparatifs randomisés (ECR) portant sur des participants de faible poids de naissance ont été inclus. Les essais n'ont pas été inclus lorsque les nouveau-nés de faible poids de naissance recevaient une alimentation par voie intraveineuse et n'étaient pas nourris exclusivement au lait infantile. Trois niveaux d'apport protéique ont été évalués: un apport faible (< 3,0 g/kg/jour), un apport élevé (≥ 3,0 g/kg/jour mais < 4,0 g/kg/jour) et un apport très élevé (≥ 4,0 g/kg/jour). Les deux auteurs ont évalué indépendamment la pertinence de toutes les publications d'essais identifiées au cours de la recherche exhaustive.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Cinq études portant sur un total de 151 participants ont été incluses dans la méta-analyse. Celle-ci a mis en évidence une amélioration significative de la prise de poids (2,4 grammes/kg/jour) (différence moyenne pondérée (DMP) = 2,36 g/kg/jour [intervalle de confiance à 95% (IC95): 1,31-3,40]) et un accroissement d'azote significativement plus élevé (144 mg/kg/jour) (DMP = 143,7 mg/kg/jour [IC95: 128,7-158,8]) chez les nouveau-nés recevant du lait infantile ayant une teneur protéique élevée (≥3 g/kg/jour mais <4 g/kg/jour). Aucune différence n'a été observée pour les taux d'entérocolite nécrosante, d'infection ou de diarrhée. Une étude a évalué le comportement de 15 nouveau-nés de moins de 2 mois d'âge et mis en évidence que ceux recevant du lait infantile ayant une teneur protéique élevée obtenaient de meilleurs résultats (en matière d'orientation, d'habituation et de stabilité autonome) que ceux nourris au lait infantile ayant une faible teneur protéique (4). L'examen détaillé du développement neurologique à 18 mois n'a été effectué dans aucune de ces études. Une étude a mis en évidence une augmentation de l'incidence des scores de QI inférieurs à 90 chez les nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 1300 grammes ayant reçu un apport protéique très élevé (jusqu'à 7 grammes/kg/jour) (5).

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Les preuves disponibles suggèrent que l'augmentation de l'apport protéique dans l'alimentation entraîne une modeste augmentation de la prise de poids d'environ 3 grammes/kg/jour chez les nouveau-nés de faible poids de naissance. La prise de poids cumulée au cours des premiers mois pourrait être cliniquement significative.

Un apport alimentaire en protéines excessif est inutile et pourrait s'avérer nocif. Un essai comparatif randomisé multicentrique récent comparant 1138 nouveau-nés en bonne santé nourris au lait infantile (randomisés dans deux groupes, le premier recevant un apport protéique compris entre 1,77 et 2,2 g/100 kcal et le second entre 2,9 et 4,4 g/100 kcal) à 619 nouveau-nés exclusivement allaités au sein a montré que l'apport protéique élevé par le lait infantile était associé à un poids plus élevé au cours des 2 premières années de vie mais n'influait pas sur la taille. Le Z-score du poids pour la taille à 24 mois des nouveau-nés nourris au lait infantile contenant un faible apport protéique était similaire à celui des nouveau-nés allaités au sein. Bien qu'aucune preuve n'ait été établie dans cette étude, les auteurs ont exprimé une certaine inquiétude quant au fait qu'une prise de poids rapide au cours de la petite enfance pourrait accroître le risque de surpoids et d'obésité durant l'enfance (6).

Dans l'ensemble, les résultats de cette analyse documentaire Cochrane ne sont pas applicables aux milieux défavorisés où l'alimentation des nouveau-nés au lait infantile est associée à un coû;t plus élevé et à une mortalité infantile plus importante, particulièrement dans les premiers mois suivant la naissance (7).

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

La Stratégie mondiale pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant de l'OMS et de l'UNICEF (8) affirme que l'allaitement maternel est de loin le meilleur mode d'alimentation pour garantir aux nouveau-nés (prématurés et à terme) une croissance et un développement harmonieux et recommande vivement l'allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de vie. Les nouveau-nés prématurés pesant moins de 1500 grammes à la naissance devraient recevoir du lait maternel enrichi. Bien que la teneur protéique du lait maternel varie, la valeur biologique de ses protéines a tendance à être plus élevée que celle du lait de vache.

4.3 Implications pour la recherche

Des études supplémentaires sont nécessaires en vue de déterminer l'apport idéal en protéines et en énergie chez les nouveau-nés de faible poids de naissance. Les futures études devraient examiner la croissance et le développement neurologique à long terme, ainsi que la «programmation métabolique» précoce en ce qui concerne des maladies chroniques comme le diabète et l'obésité. Il existe d'importantes lacunes dans les données des études en cours en ce qui concerne la quantité d'apport protéique alimentaire et ses effets sur le périmètre crânien et la taille. Cette absence de données revêt une importance particulière pour les résultats étant donné que le périmètre crânien représente un meilleur indicateur de croissance cérébrale que la masse corporelle (9).

Références

• Kashyap S, Schulze KF, Ramakrishnan R, Dell RB, Heird WC. Evaluation of a mathematical model for predicting the relationship between protein and energy intakes of low-birth-weight infants and the rate and composition of weight gain. Pediatric Research 1994;35:704-712.
• Kleinman RE, ed. Nutritional needs of preterm infants. Pediatric nutrition handbook 6th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.
• Premji SS, Fenton T, Sauve RS. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 1. Art. No.: CD003959; DOI: 10.1002/14651858.CD003959.pub2.
• Bhatia J, Rassin DK, Cerreto MC, Bee DE. Effect of protein/energy ratio on growth and behavior of premature infants: preliminary findings. Journal of Pediatrics 1991;119:103-110.
• Goldman HI, Liebman OB, Freudenthal R, Reuben R. Effects of early dietary protein intake on low-birth-weight infants: evaluation at 3 years of age. Journal of Pediatrics 1971;78:126-129.
• Koletzko B, von KR, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. American Journal of Clinical Nutrition 2009;89:1836-1845.
• WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. The Lancet 2000 5;355:451-455
• WHO and UNICEF. Global Strategy for Infant and Youth Child Feeding. Geneva: World Health Organization; 2003.
• Cheong JL, Hunt RW, Anderson PJ, Howard K, Thompson DK, Wang HX, et al. Head growth in preterm infants: correlation with magnetic resonance imaging and neurodevelopmental outcome. Pediatrics 2008;121:e1534-e1540.

Ce document doit être cité comme suit: Go M, Schelonka RL. Apport protéique élevé ou faible chez le nouveau-né de faible poids de naissance nourri au lait infantile: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er juillet 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.