表面活性剂的早期应用加简单通气与选择性应用结合连续机械通气用以治疗呼吸窘迫综合征或有此风险的早产儿之比较

接受早期表面活性剂治疗的早产儿较少需要机械通气且致肺气漏和支气管肺发育不良风险较低;但与选择性治疗组相比,早期治疗组婴儿表面活性剂用药较多。 表面活性剂、婴儿呼吸机的供应情况以及实施鼻持续气道正压的能力将决定该干预是否可应用于资源贫乏地区。

RHL 评论由 Leonard DT 和 Schelonka RL 撰写

1. 前言

早产仍然是一个重要的全球公共卫生问题,是全世界围生儿死亡与残疾的主要原因。 (1,2)呼吸窘迫综合征(RDS)是早产儿疾病与死亡的最重要的因素,尤其是在缺乏新生儿医疗健康保健设施和难以获及此昂贵干预(如表面活性剂治疗与机械通气)的资源贫乏地区(3)。 RDS的治疗选择包括补充氧气、持续气道正压(CPAP)、机械通气和表面活性剂替代应用(2)。 该评价(4)重点讨论RDS早产儿应用表面活性剂替代治疗的时间点。

2.   评价方法

该Cochrane评价组(评估早期应用表面活性剂与较传统“选择性”表面活性剂方法治疗RDS早产儿)检索了英语数据库以及相关临床试验的会议论文集。 “早期表面活性剂”应用的定义是快速拔管(机械通气少于一小时)后应用表面活性剂于鼻持续气道正压(NCPAP)。 “选择性表面活性剂”定义为当婴儿符合预定的呼吸机设置和补充氧气阈值时应用表面活性剂;继续进行机械通气,根据婴儿对表面活性剂的反应与呼吸疾病的进展降低呼吸机设置应用。 当婴儿达到规定的低呼吸机设置应用状态并且几乎不需或无需继续辅助氧支持时,给婴儿拔管。 纳入该评价的研究必须是含以下一项或多项结局测定的随机对照试验: 需要机械通气、支气管肺发育不良(BPD)、死亡和其它常见新生儿疾病。

3. 评价的结果

六项含664名婴儿的随机对照试验符合纳入标准。 有两项研究纳入25-35周孕龄的新生儿,其余研究纳入的孕龄较大,而最低出生体重为1250或1500克的婴儿。 曾经接受过早期表面活性剂的婴儿以后需要机械通气[相对风险 (RR) 0.67;95% (可信区间) CI 0.57–0.79],发生肺气漏(RR 0.52;95%CI 0.28–0.96)和发生BPD(RR 0.51;95% CI 0.26–0.99)的风险较低。 早期应用表面活性剂组中接受表面活性剂的婴儿数多于选择性表面活性剂组的婴儿(RR 1.62;95% CI 1.41-1.81)。 早期应用表面活性剂组婴儿接受的表面活性剂用药次数也大于选择性表面活性剂组的婴儿(加权均数差每名患者用药0.57 次;95% CI 0.44–0.69)。 两种治疗方案的死亡率无差异。 在进入研究时,测定了FiO2(从空气中吸入的氧气分数),进行了分层分析。 氧气FiO2<0.45的较低治疗阈值显示肺气漏(RR 0.46; 95% CI 0.23–0.93)和BPD(RR 0.43; 95% CI 0.2–0.92)风险较低。 以高氧FiO2>0.45治疗阈的表面活性剂治疗使需要治疗的动脉导管未闭发生率增加(RR 2.15;95% CI 1.09–4.13)。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

尽管对纳入试验的汇总分析显示,曾接受早期表面活性剂治疗的早产儿较少需要机械通气,肺气漏与BPD的风险较低,但早期治疗组的婴儿比选择性治疗组婴儿应用的表面活性剂的量多。 有必要指出,纳入该评价的试验是在易于获得表面活性剂与呼吸机的资源良好的地区开展的。

孕龄越小的婴儿,新生儿监护费用越高(5)。 表面活性剂、婴儿呼吸机的供应以及实施NCPAP的能力将决定该干预是否可应用于资源贫乏地区。 在育儿室尚可而资源有限的情况下,重要的是对机械通气的可能费用和效果与为改善新生儿结局额外表面活性剂的开支与效果进行对比评估。 表面活性剂是一项昂贵的疗法,表面活性剂药物使用前任何时候始终需要处于冷藏。 婴儿呼吸机及其操作所需的专门技术在许多地区可能也是稀缺资源。 在表面活性剂供应不足而机械通气较之表面活性剂更容易获得的的情况下,采取选择性表面活性剂替代疗法可能更明智。 对许多育儿室来说,早期使用表面活性剂还是用选择性使用方法,可根据哪种疗法最充分地利用它们的有限资源来决定。

4.2 干预的实施

对于有能力应用表面活性剂甚而提供短暂呼吸机支持的育儿室来说,大量证据表明快速拔管行NCPAP早期应用表面活性剂可减少机械通气需要和降低重要疾病,如气漏以及以后发生BPD的风险,还可能减少败血症的发病率,而败血症是资源贫乏国家婴儿的重要杀手。 成功实施早期表面活性剂疗法的关键是表面活性剂用药后的婴儿护理,即熟练操作NCPAP。 接受早期表面活性剂疗法的婴儿需要持续密切观察,因为部分婴儿以后可能需要再插管和机械通气。

婴儿辅助通气的一项相对较新的进展是“气泡NCPAP”(BCPAP),该方法较之其它系统有许多优点。 BCPAP在印度资源不足地区的测试证明是一种可由护士实施的简单、价廉和有效的疗法(6)。 在对BCPAP与呼吸器CPAP进行的头对头比较中,发现BCPAP是一种用于治疗中度呼吸窘迫早产新生儿的颇有前景的持续气道正压方法(7)。 最近被人们称之为一种全面实施CPAP的潜在更好的方式(8)。

在护理资源极其有限,即没有能力提供机械通气的情况下,不存在治疗应用选择早期的还是选择性的表面活性剂的问题。 对RDS早产儿早期给予表面活性剂后紧接着进行BCPAP是否有改善结局的作用,这是一个颇具吸引力的猜测。 现有的随机对照试验没有解决这个问题,因为纳入该评价的所有研究在应有表面活性剂后至少有短期(不到一小时)的机械通气。 来自科威特与罗马尼亚两个不同组的病例系列报告了在早产儿未使用婴儿呼吸机时就给予他们表面活性剂的经验。 这两组全都显示,表面活性剂后立即进行CPAP可改善近期,主要是生理学的结局;然而,没有足够的数据对资源贫乏地区使用这一方法后死亡与疾病的改善情况进行评估(9,10)。

4.3 研究意义

以前巴基斯坦的一个组曾对该国资源贫乏地区的新生儿保健护理实践作过分析,结果发现为每名婴儿成功地提供平均1391美元的费用的呼吸支持是可能的(3)。 此外,由于BCPAP使用方便、成本低和在全世界应用的增加,RDS新生儿有了许多新的护理治疗机会。 有必要通过设计严密的研究确定在不用机械通气的情况下,早期表面活性剂和BCPAP是否降低死亡率而不增加发病率。 因为外源性表面活性剂的供应可能限制早期治疗方案的可行性,还有很重要的是确定哪种选择性表面活性剂的治疗结合立即恢复到BCPAP对RDS早产儿的结局有改善作用。

参考文献

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本文的引用应为: Leonard DT, Schelonka RL. 表面活性剂的早期应用加简单通气与选择性应用结合连续机械通气用以治疗呼吸窘迫综合征或有此风险的早产儿之比较: RHL评论(最新修订: 2010年5月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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