Сравнение раннего назначения сурфактанта с кратковременной искусственной вентиляцией легких и планового назначения сурфактанта с непрерывной искусственной вентиляцией легких у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом или риском его развития

Недоношенные новорожденные, получившие терапию сурфактантом на ранних сроках меньше нуждались в ИВЛ и для них риск утечки воздуха из легких и бронхолегочной дисплазии был меньше, хотя детям из группы раннего лечения вводили больше сурфактанта по сравнению с детьми из группы селективной терапии. Доступность сурфактанта, аппаратов ИВЛ для новорожденных и возможности проведения ДНМППД определят, можно ли применять это вмешательство в странах с ограниченными ресурсами.

Комментарий БРЗ. Авторы Leonard DT и Schelonka RL

1. ВВЕДЕНИЕ

Преждевременные роды остаются важной проблемой общественного здравоохранения во всем мире и являются ведущей причиной перинатальной смертности и инвалидизации во всех странах. (1, 2) Респираторный дистресс-синдром (РДС) -- вносит самый большой вклад в заболеваемость и смертность недоношенных новорожденных, в особенности в странах с ограниченными ресурсами, в которых недостает медицинских учреждений для новорожденных и доступа к таким дорогостоящим вмешательтествам как сурфактантная терапия и искусственная вентиляция легких (3). Возможности лечения РДС включают дополнительный кислород, постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД), ИВЛ и заместительную терапию сурфактантом (2). Главной темой нашего обзора (4) является время проведения заместительной терапии сурфактантом у недоношенных новорожденных с РДС.

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Группа авторов Кокрановского обзора, в котором оценивается введение сурфактанта на ранних сроках с более традиционной практикой "селективного" применения сурфактанта у недоношенных новорожденных с РДС провели поиск клинических исследований на эту тему в англоязычных базах данных и материалах конференций. "Раннее введение сурфактанта" определялось как его введение с последующей быстрой экстубацией (менее чем через 1 час ИВЛ) и переходом на постоянное дыхание через носовую маску под положительным давлением (ДНМППД). "Селективное введение сурфактанта" -- это его введение новорожденному, который удовлетворяет предопределенным установкам аппарата ИВЛ и порогов дополнительного кислорода; ИВЛ продолжали, а установки снижали в соответствии с ответом новорожденного на сурфактант и прогрессирования респираторной проблемы. Новорожденных экстубировали когда они достигали опредленных, низких установок аппарата ИВЛ и больше практически не нуждались в дополнительной кислородной поддержке. Для включения в обзор исследования должны были быть рандомизированными контролированными и содержать один или более показателей исхода: необходимость ИВЛ, бронхолегочная дисплазия (БЛД), смерть и другие распространенные заболевания новорожденных.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Критериям включения удовлетворяли шесть рандомизированных контролированных исследований, в которых участвовало 664 новорожденных. В двух исследованиях участвовали новорожденные 25-35 недель постменструального (гестационного) возраста, в остальные исследования включали новорожденных с низким весом, граница которого составляла 1250 или 1500 граммов. Для новорожденных, получивших сурфактант на ранних сроках, риск последующего проведения ИВЛ [относительный риск (ОР) 0.67; 95% (доверительный интервал) ДИ 0.57–0.79], развития утечки воздуха из легких (ОР 0.52 95%; ДИ 0.28–0.96] и развития БЛД (ОР 0.51; 95% ДИ 0.26–0.99) был ниже. В группе терапии сурфактантом получали сурфактант большая часть детей, чем в группе селективной терапии сурфактантом [типичный ОР 1.62, при 95% ДИ от 1.41 до -1,81]. Новорожденные в группе раннего получения сурфактанта также получали его в больших дозах, чем дети из группы селективного назначения сурфактанта (взвешенная разница средних 0.57 на пациента; 95% ДИ 0.44–0.69). Отличий по смертности при любой стратегии лечения не было. Стратифицированный анализ проводили измерением FiO2 (фракция кислорода вдыхаемого из воздуха) на старте исследования. Боле низкий порог лечения кислородным ФВК < 0.45 показал меньший риск утечки воздуха из легких (ОР 0.46; 95% ДИ 0.23–0.93) и БЛД (ОР 0.43; 95% ДИ 0.2–0.92). Лечение сурфактантом с большим лечебным порогом кислородной ФВК >0.45 связывали с увеличением частоты персистирующего артериального протока требующего лечения (ОР 2.15; 95% ДИ 1.09–4.13).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Хотя комбинированный анализ включеных исследований показал, что недоношенные новорожденные, получившие терапию сурфактантом на ранних сроках меньше нуждались в ИВЛ и у них риск потери воздуха из легких и БЛД был ниже, новорожденным из группы раннего введения сурфактанта ввели больше сурфактанта, чем в группе селективного лечения. Важно отметить, что исследования, включенные в данный обзор, проводились в странах с неограниченными ресурсами, в которых сурфактант и аппараты ИВЛ были легко доступны.

Стоимость интенсивной терапии новорожденных тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка (5). Доступность сурфактанта, аппаратов ИВЛ для новорожденных и возможности проведения ДНМППД определят, можно ли применять это вмешательство в странах с ограниченными ресурсами. В детских отделениях с умеренными, но ограниченными ресурсами, важно оценить потенциальную стоимость и пользу ИВЛ в сравнении с дополнительным сурфактантом в контексте улучшения неонатальных исходов. Сурфактант -- дорогостоящая терапия и препарат следует всегда хранить в холодильнике перед введением. Детские аппараты ИВЛ и умения по работе с ними, также могут оказаться недостаточными во многих странах. В ситуациях с ограниченными поставками сурфактанта, но ИВЛ более доступной, чем сурфактант, возможно более разумно использовать селективный подход к заместительной терапии сурфактантом. Во многих детских отделениях, решение о том, назаначть ли сурфактант на ранних сроках или применять селективную стратегию должно основываться на том, какой терапевтический подход лучше использует эти ограниченные ресурсы.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

В детских отделениях, имеющих функциональные возможности для введения сурфактанта и обеспечения даже кратковременной вентиляционной поддержки, все доказательства будут говорить о том, что раннее введение сурфактанта с быстрой экстубацией для ДНМППД снижает потребность в ИВЛ и снижает риск таких важных заболеваний как утечка воздуха и последущего развития БЛД и также могут снизить частоту сепсиса, который являтся важным убийцей в странах с ограниченными ресурсами. Ключом к успешному внедрению стратегии раннего введения сурфактанта является уход за ребенком после введения сурфактанта, т.е. экспертное введение ДНМППД. Новорожденные, получающие терапию сурфактантом на ранних сроках, нуждаются в постоянном наблюдении поскольку некоторым из них в дальнейшем может понадобиться повторная интубация и ИВЛ.

Относительно недавнее достижение в вентиляционной поддержке новорожденных является "пузырьковое ППД" (ПППД), которое имеет ряд преимуществ по сравнению с другими системами подачи. Во время апробации в регионах Индии с ограниченными ресурсами, ПППД показало себя простой, недорогой и эффективной терапией, которую могут проводить медсестры (6). В праллельном сравнении ПППД и вентиляционной ППД, первый метод оказался перспективным в плане обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях недоношенных новорожденных с респираторным дистрессом умеренной степени тяжести (7). Недавно этот метод был назван потенциально лучшим способом обеспечения ППД (8).

В детских отделениях с очень ограниченными ресурсами -- т.е. не имеющие возможностей для обеспечения ИВЛ -- выбор между ранним и селективным введением сурфактанта не применим. Есть соблазн подумать о том, улучшились бы исходы недоношенных детей с РДС, получающих раннюю терапию сурфактантом с последующим ПППД. В доступных рандомизированных контролированных исследованиях не рассматривался этот вопрос, поскольку все включенные в обзор исследования содержали, по крайней мере короткий период (менее одного часа) ИВЛ после введения сурфактанта. Серия случаев из двух отдельных групп в Кувейте и Румынии сообщает об опыте введения сурфактанта недоношенным детям в то время, когда у них не было доступа к аппаратам ИВЛ. Эти группы вместе показали, что введение сурфактанта с быстрым последующим ППД улушало краткосрочные, главным образом физиологические исходы, однако, данных для того, чтобы прокомментировать улучшения в смертности и заболеваемости, связанных с таким подходом в условиях ограниченных ресурсов недостаточно (9,10).

4.3 Значение для научных исследований

Ранее группа в Пакистане изучала практику медицинской помощи новорожденным в регионах страны с ограниченными ресурсами и обнаружила, что было возможно обеспечить успешную респираторную поддержку при средней стоимости на ребенка 1391 долларов США (3). Кроме того, из-за легкости применения, малой стоимости и растущей доступности ПППД во всем мире, есть много новых возможностей для ухода за недоношенными новорожденными с РДС. Нужны тщательно спланированные исследования для определения того, может ли раннее введение сурфактанта и ПППД без МВЛ, снизить смертность без увеличения заболеваемости. Поскольку доступность экзогенного сурфактанта может ограничить практическую реализацию стратегии ранего лечения, также важно определить, какая селективная терапия сурфактантом с быстрым возвращением к ПППД улучшает исходу у недоношенных детей с РДС.

Литература

  • Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? The Lancet 2005;365:891-900.
  • Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet 2008; 371:261-269.
  • Bhutta ZA, Yusuf K, Khan IA. Is management of neonatal respiratory distress syndrome feasible in developing countries? Experience from Karachi (Pakistan). Pediatric Pulmonology 1999;27:305-311.
  • Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD003063; DOI: 10.1002/14651858.CD003063.pub3.
  • Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. The cost of prematurity: quantification by gestational age and birth weight. Obstetrics and Gynecology 2003;102:488-492.
  • Koyamaibole L, Kado J, Qovu JD, Colquhoun S, Duke T. An evaluation of bubble-CPAP in a neonatal unit in a developing country: effective respiratory support that can be applied by nurses. Journal of Tropical Pediatrics 2006;52:249-253.
  • Tagare A, Kadam S, Vaidya U, Pandit A, Patole S. A pilot study of comparison of BCPAP vs. VCPAP in preterm infants with early onset respiratory distress. Journal of Tropical Pediatrics 2009; Doi:10.1093/tropej/fmp092.
  • Nowadzky T, Pantoja A, Britton JR. Bubble continuous positive airway pressure, a potentially better practice, reduces the use of mechanical ventilation among very low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Pediatrics 2009;123:1534-1540.
  • Dambeanu JM, Parmigiani S, Marinescu B, Bevilacqua G. Use of surfactant for prevention of respiratory distress syndrome in newborn infants in spontaneous breathing; a randomized multicentre clinical pilot-study. Acta Biomed Ateneo Parmense 1997;68 Suppl 1:39-45.
  • Victorin LH, Deverajan LV, Curstedt T, Robertson B. Surfactant replacement in spontaneously breathing babies with hyaline membrane disease: a pilot study. Biology of the Neonate 1990;58:121-126.

Данную публикацию следует цитировать: Leonard DT, Schelonka RL. Сравнение раннего назначения сурфактанта с кратковременной искусственной вентиляцией легких и планового назначения сурфактанта с непрерывной искусственной вентиляцией легких у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом или риском его развития Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 мая 2010 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе