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Administration précoce de surfactant avec ventilation brève ou surfactant sélectif et ventilation mécanique continue chez le nouveau-né prématuré présentant un syndrome de détresse respiratoire ou le risque d'en développer un

Commentaire de la BSG par Leonard DT and Schelonka RL

1. INTRODUCTION

La prématurité demeure un problème de santé publique majeur et l'une des principales causes de mortalité périnatale et de handicap dans le monde entier. (1, 2) Le syndrome de détresse respiratoire (SDR) est la cause de morbidité et de mortalité la plus importante chez les nouveau-nés prématurés, particulièrement dans les milieux défavorisés, dépourvus de services de néonatologie et d'accès aux interventions onéreuses comme le traitement par surfactant et la ventilation mécanique (3). L'oxygénothérapie, la pression positive continue (PPC), la ventilation mécanique et le traitement substitutif par surfactant figurent parmi les options de traitement du SDR (2). Cette analyse documentaire porte (4) sur le moment du traitement substitutif par surfactant chez les nouveau-nés prématurés présentant un SDR.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

L'équipe de l'analyse documentaire Cochrane évaluant l'administration précoce par rapport à l'administration plus conventionnelle «sélective» de surfactant chez les nouveau-nés prématurés présentant un SDR a porté sa recherche sur les bases de données en langue anglaise et les actes de conférences des essais cliniques en rapport. L'«administration précoce de surfactant» était définie comme l'administration de surfactant suivie d'une extubation rapide (moins d'une heure de ventilation mécanique) et d'un placement sous pression positive continue par voie nasale (PPCn). L'«administration sélective de surfactant» était définie comme l'administration de surfactant dès l'instant que le nouveau-né atteignait des paramètres de ventilation et des besoins en oxygénothérapie prédéterminés; la ventilation mécanique était continue et les paramètres étaient réduits en fonction de la réponse du nouveau-né au surfactant et de l'évolution de la maladie respiratoire. Les nouveau-nés étaient extubés lorsqu'ils atteignaient les paramètres de ventilation bas souhaités et qu'ils n'avaient que peu voire plus besoin d'oxygénothérapie. Seuls les essais comparatifs randomisés examinant au moins une des mesures de résultats suivantes étaient admissibles pour l'inclusion dans l'analyse: le besoin de ventilation mécanique, la dysplasie bronchopulmonaire (DBP), la mortalité et les autres morbidités néonatales courantes.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Six essais comparatifs randomisés portant sur 664 nouveau-nés remplissaient les critères d'inclusion. Deux des essais incluaient des nouveau-nés de 25 à 35 semaines d'âge post-menstruel (gestationnel) et les autres incluaient des nouveau-nés plus grands, avec un plus faible seuil de poids de naissance de 1250 ou 1500 grammes. Les nouveau-nés à qui un surfactant avait été administré de façon précoce étaient moins susceptibles d'être placés par la suite sous ventilation mécanique (risque relatif (RR) = 0,67 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,57-0,79]), de développer une fuite d'air pulmonaire (RR = 0,52 [IC95: 0,28-0,96]) et de développer une DBP (RR = 0,51 [IC95: 0,26-0,99]). Les nouveau-nés ont été plus nombreux à recevoir du surfactant dans le groupe de l'administration précoce que dans le groupe de l'administration sélective (RR = 1,62 [IC95: 1,41-1,81). Les nouveau-nés du groupe de l'administration précoce de surfactant ont également reçu un plus grand nombre de doses de surfactant que ceux du groupe de l'administration sélective (différence moyenne pondérée = 0,57 doses par patient [IC95: 0,44-0,69]). Aucune différence n'a été relevée en ce qui concerne la mortalité pour aucune des stratégies de traitement. Une analyse stratifiée mesurant la FiO2 (fraction d'oxygène inspiré dans l'air) à l'entrée dans l'étude a été effectuée. Un seuil de traitement plus bas (FiO2 < 0,45) a montré un risque plus faible de fuite d'air pulmonaire (RR = 0,46 [IC95: 0,23-0,93) et de DBP (RR = 0,43 [IC95: 0,2-0,92]). Le traitement par surfactant avec un seuil de traitement par oxygène plus élevé (FiO2 > 0,45) était associé à une incidence accrue de la persistance du canal artériel nécessitant un traitement (RR = 2,15 [IC95: 1,09-4,13]).

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

S'il est vrai que l'analyse combinée des essais inclus a montré que les nouveau-nés prématurés ayant reçu un traitement précoce par surfactant avaient moins besoin de ventilation mécanique et étaient moins susceptibles de développer une fuite d'air pulmonaire et une DBP, l'administration de surfactant avait été plus importante dans ce groupe que dans celui du groupe du traitement sélectif. Il convient de souligner que les essais inclus dans l'analyse documentaire ont été menés dans des milieux favorisés, dans lesquels le surfactant et les respirateurs étaient facilement disponibles.

Plus le nouveau-né prématuré est jeune en termes d'âge gestationnel, plus le coû;t des soins intensifs est élevé (5). La disponibilité de surfactant et de respirateurs néonatals et la capacité d'administration de la PPCn détermineront l'applicabilité de cette intervention dans les milieux défavorisés. Dans les services de néonatologie disposant de ressources modérées mais limitées, il convient d'évaluer les coû;ts et les bénéfices potentiels de la ventilation mécanique comparés à ceux de l'administration supplémentaire de surfactant dans un contexte d'amélioration des résultats néonatals. Le traitement par surfactant est une intervention onéreuse et le médicament doit être maintenu au réfrigérateur avant l'administration. Les respirateurs néonatals et l'expertise requise pour les faire fonctionner peuvent également manquer dans de nombreux milieux. Dans les situations où les ressources en surfactant sont limitées et où la ventilation mécanique est plus facilement disponible que le surfactant, il pourrait s'avérer plus prudent d'opter pour une approche sélective de traitement substitutif par surfactant. Dans de nombreux services de néonatologie, la décision d'opter pour une administration précoce ou sélective de surfactant devrait se fonder sur l'approche thérapeutique exploitant au mieux leurs ressources limitées.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Pour les services de néonatologie ayant la capacité d'administrer du surfactant et de fournir une assistance respiratoire, même brève, la plupart des preuves suggèrent que l'administration précoce de surfactant suivie d'une extubation rapide et d'un placement sous PPCn réduit le besoin de ventilation mécanique et le risque de morbidités importantes, telles que la fuite d'air et le développement consécutif d'une DBP, et est susceptible de réduire également l'incidence de l'infection, responsable d'un grand nombre de décès dans les pays défavorisés. La réussite de la mise en oeuvre de la stratégie de traitement par surfactant précoce repose sur les soins apportés au nouveau-né après l'administration de surfactant, à savoir le placement sous PPCn par un expert. Les nouveau-nés bénéficiant d'un traitement par surfactant précoce doivent être placés sous observation continue car certains d'entre eux sont susceptibles d'avoir ultérieurement besoin d'être réintubés ou de bénéficier d'une nouvelle ventilation mécanique.

La «PPCn à barbotage» (PPCb) constitue une avancée récente en matière de ventilation néonatale. Elle présente plusieurs avantages par rapport à d'autres systèmes d'administration. Lors de son évaluation dans une région de l'Inde ne disposant que de ressources limitées, la PPCb s'est avérée un traitement simple, peu onéreux et efficace, pouvant être appliqué par le personnel infirmier (6). Dans le cadre d'une comparaison directe entre la PPCb et la PPC par respirateur, la PPCb est apparue comme une méthode prometteuse d'administration de pression continue positive chez les nouveau-nés prématurés présentant une détresse respiratoire modérée (7). On l'a d'ailleurs qualifiée de meilleure modalité potentielle d'administration de PPC, indépendamment des circonstances (8).

Dans les services de néonatologie ne disposant que de ressources extrêmement limitées et n'étant pas en mesure de fournir une ventilation mécanique, le choix entre l'administration précoce ou sélective n'est pas susceptible de se poser. Il est tentant de supposer que les nouveau-nés prématurés présentant un SDR et bénéficiant d'une administration précoce de surfactant suivie d'un placement immédiat sous PPCb obtiendraient de meilleurs résultats. Mais les essais comparatifs randomisés disponibles ne permettent pas de répondre à cette question étant donné que toutes les études incluses dans l'analyse documentaire comprenaient au moins une brève période (moins de 1 heure) de ventilation mécanique après administration de surfactant. Des séries de cas de deux différents groupes au Koweït et en Roumanie portaient sur l'expérience d'administration de surfactant aux nouveau-nés prématurés à un moment où ils ne disposaient pas d'accès aux ventilateurs néonatals. Dans l'ensemble, ces groupes ont montré que l'administration de surfactant suivie immédiatement d'un placement sous PPC améliorait à court terme les résultats principalement physiologiques. Toutefois, les données étaient insuffisantes pour commenter les améliorations concernant la mortalité et la morbidité associées à une telle approche dans les milieux défavorisés (9, 10).

4.3 Implications pour la recherche

Auparavant, un groupe au Pakistan avait examiné les pratiques en matière de soins néonatals dans une région défavorisée du pays et montré qu'il était possible de fournir une très bonne assistance respiratoire à un coû;t moyen par nouveau-né de 1391 US $ (3). En outre, la facilité d'utilisation, le faible coû;t et la disponibilité croissante de la PPCb dans le monde entier offre un grand nombre de nouvelles opportunités de soins aux nouveau-nés prématurés présentant un SDR. Des études de bonne qualité méthodologique s'avèrent nécessaires pour déterminer si l'administration précoce de surfactant associée à une PPCb, sans ventilation mécanique, réduit la mortalité sans augmenter la morbidité. Étant donné que la disponibilité de surfactant exogène est susceptible de compromettre la faisabilité d'une stratégie de traitement précoce, il convient également de déterminer quel traitement sélectif par surfactant suivi d'un placement immédiat sous PPCb améliore les résultats des enfants prématurés présentant un SDR.

Références

• Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? The Lancet 2005;365:891-900.
• Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet 2008; 371:261-269.
• Bhutta ZA, Yusuf K, Khan IA. Is management of neonatal respiratory distress syndrome feasible in developing countries? Experience from Karachi (Pakistan). Pediatric Pulmonology 1999;27:305-311.
• Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD003063; DOI: 10.1002/14651858.CD003063.pub3.
• Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. The cost of prematurity: quantification by gestational age and birth weight. Obstetrics and Gynecology 2003;102:488-492.
• Koyamaibole L, Kado J, Qovu JD, Colquhoun S, Duke T. An evaluation of bubble-CPAP in a neonatal unit in a developing country: effective respiratory support that can be applied by nurses. Journal of Tropical Pediatrics 2006;52:249-253.
• Tagare A, Kadam S, Vaidya U, Pandit A, Patole S. A pilot study of comparison of BCPAP vs. VCPAP in preterm infants with early onset respiratory distress. Journal of Tropical Pediatrics 2009; Doi:10.1093/tropej/fmp092.
• Nowadzky T, Pantoja A, Britton JR. Bubble continuous positive airway pressure, a potentially better practice, reduces the use of mechanical ventilation among very low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Pediatrics 2009;123:1534-1540.
• Dambeanu JM, Parmigiani S, Marinescu B, Bevilacqua G. Use of surfactant for prevention of respiratory distress syndrome in newborn infants in spontaneous breathing; a randomized multicentre clinical pilot-study. Acta Biomed Ateneo Parmense 1997;68 Suppl 1:39-45.
• Victorin LH, Deverajan LV, Curstedt T, Robertson B. Surfactant replacement in spontaneously breathing babies with hyaline membrane disease: a pilot study. Biology of the Neonate 1990;58:121-126.

Ce document doit être cité comme suit: Leonard DT, Schelonka RL. Administration précoce de surfactant avec ventilation brève ou surfactant sélectif et ventilation mécanique continue chez le nouveau-né prématuré présentant un syndrome de détresse respiratoire ou le risque d'en développer un: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er mai 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.