Устройства и источники давления для обеспечения дыхания через носовую маску с постоянным положительным давлением недоношенным новорожденным

Короткие двусторонние назальные канюли более эффективно, чем общие канюли, снижают потребность в повторной интубации. Хотя канюли Infant Flow Driver оказались более эффективны, чем канюли Medicorp, наиболее эффективное двустороннее назальное устройство еще предстоит выявить. Короткие двустронние назальные канюли более эффективны для лечения раннего респираторного дистресс-синдрома, чем обеспечение постоянного положительного давления в носоглотке.

Комментарий БРЗ. Автор: Zanardi DMT

1. ВВЕДЕНИЕ

Дыхание через носовую маску с постоянным положительным давлением (ДНМППД) широко используют как альтернативу интубации и вентиляции легких для поддержки дыхания у недоношенных новорожденных в ранние сроки после экстубации, при развитии у детей апноэ недоношенных, а также при респираторном дистрессе в ранние сроки после рождения. Данный обзор посвящен (1) выяснению того, "какая техника генерации давления и какой тип назальной поверхности для дыхания через носовую маску с положительным давлением (ДНМППД) снижает потребность в дополнительной респираторной поддержке недоношенных грудных детей с респираторным дистресс-сидромом (РДС), которым проводят экстубацию с ДНМППД после проведения перемежающейся принудительной искусственной вентиляции легких с положительным давлением (ПИВЛПД), или у детей, которым вскоре после рождения обеспечивали дыхание через носовую маску (ДНМППД).

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Авторы обзора получили информацию от экспертов и провели в MEDLINE (1966–2006), Кокрановском центральном регистре контролируемых клинических исследований (CENTRAL, Кокрановская библиотека, выпуск 4, 2006 г), Сводном указателе литературы по сестринскому делу и прикладной медицине*** и резюме конференций поиск рандомизированных и квазирандомизированных исследований, в которых сравниваются разные техники генерирования давления ДНМППД и/или поверхности у экстубированных недоношенных детей для ДНМППД после ПИВЛПД при респираторном дистресс сидроме, леченных ДНМППД вскоре после рождения. Первые три автора извлекли и проанализировали данные. Методологическое качество вошедших в обзор исследований оценивали на предмет адекватности маскировки рандомизации, маскировки вмешательства, завершенности последуещего динамического наблюдения и маскировки метода определения исхода.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Всего в обзор было включено семь исследований.

Недоношенные дети, которым проводили экстубацию при ДНМППД после периода ПИВЛПД при РДС:

Мета-анализ результатов двух исследований, в которых участвовали 180 новорожденных, показали, что короткие двусторонние носовые воздуховоды более эффективны в предотвращении повторной интубации, чем один назальный или носоглоточный воздуховод [типичный относительный риск (ОР) 0.59; доверительный интервал (ДИ) 0.41–0.85). Существенных отличий в уровне реинтубации между рандомизированными в группу Infant Flow Driver и группу с воздуховодом INCA для ДНМППД не было выявлено. При сравнении новорожденных, рандомизированных в Infant Flow Driver с рандомизированными в INCA (162 ребенка), статистически значимых отличий в смертельном исходе [ОР 2.87; 95% ДИ 0.79–10.44)), хроническом заболевании легких в возрасте 36 недель после последней менструации (ОР 0.86; 95% ДИ 0.65–1.14), внутрижелудочковом кровотечении 3й и 4й степени (ОР 0.85; 95% ДИ 0.41–1.75),перивентрикулярной лейкомаляции, ретинопатиии недоношенных, потере воздуха, сепсисе и некротизирующем энтероколите выявлено не было. Однако в группе Infant Flow Driver пребывание в больнице было значительно короче [средняя разница (СР) −12.60; 95% ДИ: от -22,81 до -2,39 дней).

Недоношенные дети, которым проводили ДНМППД вскоре после рождения

В одном исследовании с участием 36 новорожденных детей сообщали о значимом снижении потребности в кислороде и частоте дыхания у детей, рандомизированных в группу коротких двусторонних воздуховодов по сравнению с ДНМППД, проводимым через носоглоточный воздуховод. Эти исходы не оценивали через 48 часов после рандомизации. В исследовании ни в одной группе не было смертей и случаев хронического заболевания легких или внутрижелудочкового кровоизлияния. Более того, не было значимых отличий по уровням пневмоторакса или травмирования носа. Потребность в кислороде и частота дыхания не были значимо ниже в группе с короткими двусторонними воздуховодами через 48 часов после рандомизации.

Исследования с рандомизацией недоношенных детей по различным системам ДНМППД с использванием широкого спектра критериев включения

В двух исследованиях с участием 111 новорожденых, недоношеных детей рандомизировали в группы по разным системам ДНМППД исходя из критериев включения, что обеспечило значительную однородность клинических состояний в группах. Данные исследования показали значительно больше новых случаев назальной гиперимии при применении воздуховода Argyle по сравнению с воздуховодом Hudson. Когда авторы анализировали частоту назальной гиперимии в каждой весовой категории, выяснилось что частота случаев гиперимии при использовании воздуховодов Argyle достигала статистически значимых показателей только в группе новорожденных с массой тела ≤ 1000 г.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Проанализировав семь небольших исследований посвященных данному вмешательству, авторы обзора заключили, что короткие двусторонние новсовые канюли эффективнее односторонней в плане снижения частоты повторной интубации. Хотя воздуховоды Infant Flow Driver оказались более эффективны, чем воздуховоды Medicorp, наиболее эффективное двустороннее назальное устройство еще предстоит выявить. Улучшение респираторных параметров при использовании коротких двусторонних назальных воздуховодов позволяет предположить, что при лечении РДС на ранних сроках они более эффективны, чем ДНМППД через носоглотку.

Результаты обзора применимы для развивающихся стран, поскольку применение ДНМППД является важной альтернативой интубации и вентиляции при обеспечнии дыхательной поддержки недоношенным новорожденным. Одно из исследований, включенных в данный обзор, было проведено в Бразилии. Однако к сожалению большинство родильных отделений в развивающихся странах, в том числе в Бразилии, не имеет отделений интенсивой терапии новорожденных, квалифицированых врачей и среднего медициского персонала а также прочих вспомогательных средств.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

ДНМППД все еще недостаточно известно в Бразилии и недостаточо применяется, даже при наличии хороших отделений интесивной терапии новорожденных, вероятно потому, что медицинские работники все еще отдают предпочтение традиционым методам механической вентиляции, которые гарантируют** выживание и выздоровление недоношенных детей. Для получения хороших результатов ДНМППД необходимы технические навыки и динамическое наблюдение. Следовательно, для введения данного вмешательства необходимо обучить медицинский персонал. Однако при применении ДНМППД не нужно выполнять интубирование -- процедуру, требующую еще более сложной подготовки,

Для того, чтобы вентиляция была эффективной, необходимо применять канюли подходящего размера, подобранные по размеру носа ребенка. Отчасти сопротивление применению данного метода вентиляции в развивающихся странах может быть вызвано техническими трудностями, с которыми сталкиваются врачи и медсестры при его использовании. Также существует риск травмирования ноздрей, что является еще одной проблемой, которую нужно преодолевать при оказании помощи недоношенным новорожденным. Все же ДНМППД является важным альтернативным способом вентиляции, менее агрессивным для недоношенных детей. Если даный метод будет широко применяться в специализированных центрах, это может привести к увеличению показателя выживаемости недоношенных новорожденных. В некоторых случаях, раннее применение ДНМППД у недоношенных детей, которых собираються переводить в отделение интенсивной терапии, может обеспечить хорошее поступление кислорода и уменьшить ранние осложнения, которые могут привести к смерти ребенка.

Адекватное и широкомасштабное применени ДНМППД в ситуациях рекомендованных данным обзором является вариантом респираторной поддержки недоношенных новорожденых (2) и может привести к снижению неонатальной смертности, в особенности учитывая тот факт, что недоношеность и повреждение легких, вызванное массивной вентиляцией относятся к ее ведущим причинам.

4.3 Значение для научных исследований

Чтобы помочь ввести ДНМППД в странах с ограниченными ресурсами, необходимо провести дальнейшее изучение различных техник ДНМППД, обращая особое внимание на неблагоприятные эффекты и документирование всех показаний к использованию данных устройств.

Благодарность: Доктору José Guilherme Cecatti, профессору акушерства и гинекологии Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Сан Пауло, Бразилия.

Литература

  • De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD002977; DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2.
  • Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet 2005;365:891-900.

Данную публикацию следует цитировать: Zanardi DMT. Устройства и источники давления для обеспечения дыхания через носовую маску с постоянным положительным давлением недоношенным новорожденным детям RHL commentary (last revised: 1 апреля 2010 г.). Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе